湖北省保宜高速安全生产用表.docx

1、湖北省保宜高速安全生产用表 湖北省保宜高速安全生产用表序 号表 格 名 称编 号1安全生产会议记录表鄂交安表012安全生产检查记录表鄂交安表023安全教育培训记录表鄂交安表034安全交底记录表鄂交安表045施工安全隐患整改通知书鄂交安表056安全检查日志鄂交安表067特种设备登记、使用表鄂交安表078机械设备维修记录表鄂交安表089机械设备保养记录表鄂交安表0910起重设备试吊记录表鄂交安表1011危险源告知（明白）卡鄂交安表1112应急预案演练情况记录表鄂交安表1213电工定期检查、维修、保养记录表鄂交安表1314交通建设工程安全生产事故快报表鄂交安表1415交通建设工程安全生产事故统计月报

2、表鄂交安表1516电工巡视记录表鄂交安表1617安全生产费用使用记录表鄂交安表1718重大危险源清单鄂交安表1819施工单位自检安全隐患整改回复单鄂交安表1920指挥部、监理单位检查安全隐患整改回复单鄂交安表2021施工现场违规罚款单鄂交安表2122安全工作管理数据统计月报表鄂交安表22湖北省保宜高速安全生产台帐序 号表 格 名 称编 号1安全规章制度台帐鄂交安台012“三类人员”管理台帐 鄂交安台023安全会议台帐鄂交安台034安全检查台帐鄂交安台045安全教育培训台帐鄂交安台056安全交底台帐鄂交安台067安全“再教育”台帐鄂交安台078安全检查、整改台帐鄂交安台089安全责任书协议、登记

3、台帐鄂交安台0910设备进场验收台帐鄂交安台1011施工特种设备进场验收登记台帐鄂交安台1112设备使用维修保养台帐鄂交安台1213作业人员登记（台帐）表鄂交安台1314特种作业人员登记（台帐）表鄂交安台1415劳动防护用品使用管理台帐鄂交安台1516安全生产费用投入统计（台帐）表鄂交安台1617消防器材、危险品使用管理台帐鄂交安台1718起重设备试吊登记台帐鄂交安台1819专项方案台帐鄂交安台1920应急预案管理台帐鄂交安台2021事故报表登记台帐鄂交安台2122事故处理台帐鄂交安台2223监理工作台帐鄂交安台2324安全监理指令台帐鄂交安台2425安全监理专项方案审查台帐鄂交安台2526安

4、全管理文件登记台帐鄂交安台26安全生产会议记录表鄂交安表01会议时间 会议地点主 持 人参加单位 会议主要内容 会议发言记录 参会人员签字附注：参会人员签字及会议记录可自制续页。安全生产检查记录表 鄂交安表02时 间检查人员被检查单位被检查人检查情况整改要求下达整改通知书 号。限于 年 月 日前整改到位 注：1、检查人员和被检人员须本人签字。2、复查结果应由复查人员签字确认。安全教育培训记录表 鄂交安表03时 间学时地点主办机构培训对象接受培训人数学 习 内容应到人数实到人数培训人员签字姓名职务或工种姓名职务或工种姓名职务或工种安全交底记录表 鄂交安表04施工班组或部门交底时间接受交底人数分项

5、工程名称施工部位交底内容：接受交底人员签字姓名职务或工种姓名职务或工种姓名职务或工种注意：接受交底人签字、交底内容可另附页。施工安全隐患整改通知书 鄂交安表05检查单位或部位施工表段（或工区）现场负责人签字检查人（签字）存在隐患整改要求整改情况整改责任人： （盖章） 年 月 日复查意见复查人员签字： 年 月 日注：有关证明材料、图片资料可附后。安全检查日志 鄂交安表06时 间天气检 查情 况整改要求复查情况注：1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及所存在的各种安全生产隐患。2、对检查存在问题的部位应在检查记录中明确整改期限和整改责任人，并有整改责任人签字确认。3、对检查中发现的问题安全整改

6、规定的时限及时进行复查，并做好复查记录。特种设备进场登记、使用表 鄂交安表07注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号注册登记人员安全管理人员联系电话设备使用地点操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号联系电话制造年月出厂编号安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话投用日期维保周期周大修周期周维修保养单位维保责任人资格证书号电 话定期检验时 间方 式检查情况续上表支护保养日 期方 式维护后设备状况运行故障核事故记录日 期类别（故障/事故）处理情况备注注：特殊设备包括其附属的安全附件，安全保障装置和与安全保障相关的安

7、全设施。设备维修记录表 鄂交安表08设备名称：序号时 间检修部位内容维修后设备运行情况维修人机械设备保养记录表 鄂交安表09设备名称：序号时 间保养内容保养人起重设备试吊记录表鄂交安表10设备名称 型号（规格）试吊时间试吊人员 试吊环境 空载运行记录负载试吊记录 试吊结论注：1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况。2、空载运行记录应记录空载时，设备各运行部件运转情况。3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负载。风险告知（明白）卡 鄂交安表11单位概况名 称 地 址 所属合同段 联系电话 项目经理 分管经理 安全部长 从

8、业人数 执证情况 隐患情况隐患部位（桩号）隐患部位主要隐患可能发生的问题 责任人及联系方式 年 月 日被告知人签字 注：1、明白卡由各施工单位填写，高监办、业主代表处审查督办，报省指挥部备案，一式三份。2、告知卡要向危险部位作业人员进行告知，并留有告知签字记录。3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险向作业人员分别进行告知。应急预案演练情况记录鄂交安表12应急名称演练时间 演练地点参加人数 主持部门 记录人演练情况记录：参加人员签名：注：参加人员签名可用签到单作附件。电工定期检查、维修、保养记录鄂交安表13日期年 月 日天气情况工作类别检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处

9、理结果等详细情况：有关问题及建议：电工签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见编号发出日期项目经理签字及日期技术负责人签字及日期交质监31表指标解释及填表说明一、本表编报范围为全国各类公路和水运工程。二、填表说明：1、事故发生时间：24 小时制，填写至分钟；2、事故发生所在地及工程名称：填写发生事故的具体项目名称（包括路线或港区名称，标段号或项目名，为结构物或场所时需填写具体名称及桩号）；工程所在地至工程所在市级（地区、州、盟）；3、工程分类及等级、建设类型：（1）工程分类：包括公路工程中01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁、04隧道、05交通设施、06绿化工程、07三大系统工程、08服

10、务区工程、09附属临时工程（搭建办公生活区、搅拌场、搭建预制场、搭建料场）、10其他公路工程；水运工程包括11港口工程、12船闸工程、13港口机电工程、14航道疏浚整治工程、15修造船水工工程、16防波堤和导流堤等水工工程、17航电枢纽、18附属临时工程（搭建办公生活区、搭建搅拌场、搭建预制场、搭建料场）19其它水运工程；（2）工程等级按照公路工程技术标准（JTG B01-2003），内河通航标准（GB50139-2004），海港总平面设计标准（JTJ211-99）等标准规范划分；（3）建设类型：01新建、02改建、03扩建、04拆除、05加固。4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况，如01

11、晴、02阴、03雨、04雪、05雾、06风；5、事故发生部位：01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁基础基坑、04桥；粱桩柱、 05 梁板安装、06 粱板临边、07隧道洞口、08 隧道洞内、09掌子面、10港口码头边沿、11水工基坑、12船坞、13水下作业、14 船上作业、15 水上作业、16 通航建筑物高处作业、17摸板、18 脚手架、19支架及龙门架、20 施工机具旁、21 施工车辆周边、22塔吊、23电梯、24 现场临时用电线路、25 外电线路、26 办公生活区、27 拌和场、28 预制场、29料场、30 拆除现场、31 加固现场、32养护区域内、 33养护区域外、34 开山爆破、35

12、 其他（须注明）；6、事故类别：按国标 GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准分为：01 物体打击、02 车辆伤害、03 机械伤害、04 起重伤害、05 触电、06 淹溺、07 灼烫、08 火灾、09 高处坠落、10 坍塌、11 冒顶片帮、12 透水、13 放炮、14 火药爆炸、15 瓦斯爆炸、16 锅炉爆炸、17 容器爆炸、18 其它爆炸、19 中毒和窒息、20 其它伤害（须注明）；7、工程概况：工程建设情况（包括开工完工时间建设规模投资方式管理方式如为公路工程需填写建设里程桥遂比等基础数据以及完成情况如为水运工程需填写港口建设等级等基础数据以及完成情况）；对于不能完全填写的，须在月报中

13、续报。8、事故简要经过和抢险救援情况：要求能够叙述清楚事故发生过程、现场处置情况。9、原因初步分析：初步分析事故发生主要原因。10、预估直接经济损失：根据GB6721-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准预估经济损失。11、死亡人员、重伤人员类型：01 管理人员、02 技术人员、03 农民工、04 非本企业人员、05 其他；12、从业单位基本信息：应填报相关从业资质名称、证号和发证机构。施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。交通建设工程安全生产事故快报 报告单位：（盖章）鄂交安表14表号：交质监31表制表机关：交通部批准机关：国家统计局批准文

14、号：国统函（2010）146号 有效期至：2012年09月事故基本情况事故发生时间事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型天气气候事故发生部位事故类别工程概况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）：人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型失踪人员数量（人）失踪人员类型重伤人员数量（人）重伤人员类型从业单位基本信息建设业主施工单位监理单位设计单位单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 交质监32表指标解释及填表说明一、本表编报范围为全国各类公路和水运工程。二、填表说明：1、事故简要经过：主要填写事故发生的经过、原因分析、事故教训、防范措施

15、、救援情况、结案处理情况及其它要说明的情况；2、初步事故原因：按国标 GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准分为，01 技术和设计有缺陷、02 设备设施工具附件有缺陷、03 安全设施缺少或有缺陷、04 生产场所环境不良、05 个人防护用品缺少或有缺陷、06 没有安全操作规程或不健全、07 违反操作规程或劳动纪律、08 劳动组织不合理、09 对现场工作缺乏检查或指挥错误、10 教育培训不够缺乏安全操作知识、11 其它（须注明）；3、事故直接经济损失（含工程损失和机械损失）：按 GB6721-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行计算；4、事故单位名称：填报相关从业资质名称、证号和发证机构。

16、施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。死亡人员、受伤（指重伤人员）人员类型：01 正式工、02 合同工、03 临时工、04 非本企业人员；05 农民工、06 技术人员、07 管理人员、08 其他；5、事故性质：可填写责任事故，非责任事故，自然灾害。6、事故发生时间工程名称、工程分类和等级、建设类型、事故发生部位、事故类别、死亡、失踪、受伤（指重尚人员）人员类型参照交质监31表说明填写。交通建设工程安全生产事故统计月报表 年 月鄂交安表15表号：交质监32表制表机关：交通部批准机关：国家统计局批准文号：国统函（2010）146号 报告单位： （

17、盖章） 有效期至：2012年09月事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日电工巡视记录表单位： 鄂交安表16序 号巡视日期巡视人发现问题整改情况整改日期 注：巡视时要对发现的问题逐项登记安全生产费用使用记录表 单位名称： 年 月 鄂交安表17序 号名 称所属类别数 量金额（万元）票据号领取人 填表人： 日期： 项目经理： 日期： 驻地办签字： 日期：注：1、安全生产费用使

18、用表按月分别记录，并把每月的费用或总后附后装订成册，附发票复印件等有关证明材料。 2、所属类别为财政部、安监总局财企高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法规定的支出范围。重 大 危 险 源 清 单 单位名称：编制时间：鄂交安表18序 号工程名称及部位危险源名称风险级别可导致的事故控制措施是否销号注：本表一式三份，施工、驻地办、省指质量安全处各一份；每月日前驻地办汇总后上报省指质量安全处。施工单位自检安全隐患整改回复单整改单位： 鄂交安表19整改情况：施工工区安全管理人员签字： 施工工区负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日复查意见：施工单位安全工程师签字： 年 月 日审查意见： 施工单位负责

19、人签字： 单位（盖章） 年 月 日指挥部、监理单位检查安全隐患整改回复单整改单位： 鄂交安表20整改情况：施工工区安全管理人员签字： 施工工区负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日复查意见：施工单位安全工程师签字： 施工负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日监理安全工程师签字： 年 月 日审查意见：监理负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日复查或检查意见（当安全隐患整改通知单由省指质量安全处下达时）： 检查或复查人员签字： 单位（盖章） 年 月 日注：本表根据下达整改通知单位，确定填制份数。施工现场违规处罚单鄂交安表21检查单位检查人员被检查单位参加检查人员检查项目及地点日 期违规事项扣款金额

20、事故现场负责人签字被检查单位领导签字监理单位检查人员或现场监理工程师签字监理单位检查人员签字（指挥部处罚时）注：本表一式三份，施工、监理、省指挥部各一份。安全工作管理数据统计月报表 （ 年 月）填报单位：鄂交安表22 一、施工单位 1、安全培训 次，受教育 人次；累计 次 人次。其中：组织培训班 期， 参加 人次；累计 期 人次。2、安全会议 次，参加 人；累计 次 人。3、安全技术交底 次，参加 人；累计 次 人次。4、安全检查 次，下达整改通知 份；累计安全检查 次，下达整改通知 份。5、本月进场特种设备 台，经检测 台，尚未检验 台，退场 台；累计进场台，检测 台。 6、本月经培训持证上岗的特种作业人员 人，尚未培训 人； 累计培训 人，尚未培训 人。7、安全投入 万元，累计投入 万元。 其中：为从事危险作业的人员办理人身意外伤害保险 人 万元； 累计 人 万元。9、审查或批复安全专项施工方案 个，累计审查或批复批 个；其中通过专家论证