湖北省保宜高速安全生产用表.docx
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湖北省保宜高速安全生产用表
湖北省保宜高速安全生产用表
序号
表格名称
编号
1
安全生产会议记录表
鄂交安表01
2
安全生产检查记录表
鄂交安表02
3
安全教育培训记录表
鄂交安表03
4
安全交底记录表
鄂交安表04
5
施工安全隐患整改通知书
鄂交安表05
6
安全检查日志
鄂交安表06
7
特种设备登记、使用表
鄂交安表07
8
机械设备维修记录表
鄂交安表08
9
机械设备保养记录表
鄂交安表09
10
起重设备试吊记录表
鄂交安表10
11
危险源告知（明白）卡
鄂交安表11
12
应急预案演练情况记录表
鄂交安表12
13
电工定期检查、维修、保养记录表
鄂交安表13
14
交通建设工程安全生产事故快报表
鄂交安表14
15
交通建设工程安全生产事故统计月报表
鄂交安表15
16
电工巡视记录表
鄂交安表16
17
安全生产费用使用记录表
鄂交安表17
18
重大危险源清单
鄂交安表18
19
施工单位自检安全隐患整改回复单
鄂交安表19
20
指挥部、监理单位检查安全隐患整改回复单
鄂交安表20
21
施工现场违规罚款单
鄂交安表21
22
安全工作管理数据统计月报表
鄂交安表22
湖北省保宜高速安全生产台帐
序号
表格名称
编号
1
安全规章制度台帐
鄂交安台01
2
“三类人员”管理台帐
鄂交安台02
3
安全会议台帐
鄂交安台03
4
安全检查台帐
鄂交安台04
5
安全教育培训台帐
鄂交安台05
6
安全交底台帐
鄂交安台06
7
安全“再教育”台帐
鄂交安台07
8
安全检查、整改台帐
鄂交安台08
9
安全责任书协议、登记台帐
鄂交安台09
10
设备进场验收台帐
鄂交安台10
11
施工特种设备进场验收登记台帐
鄂交安台11
12
设备使用维修保养台帐
鄂交安台12
13
作业人员登记（台帐）表
鄂交安台13
14
特种作业人员登记（台帐）表
鄂交安台14
15
劳动防护用品使用管理台帐
鄂交安台15
16
安全生产费用投入统计（台帐）表
鄂交安台16
17
消防器材、危险品使用管理台帐
鄂交安台17
18
起重设备试吊登记台帐
鄂交安台18
19
专项方案台帐
鄂交安台19
20
应急预案管理台帐
鄂交安台20
21
事故报表登记台帐
鄂交安台21
22
事故处理台帐
鄂交安台22
23
监理工作台帐
鄂交安台23
24
安全监理指令台帐
鄂交安台24
25
安全监理专项方案审查台帐
鄂交安台25
26
安全管理文件登记台帐
鄂交安台26
安全生产会议记录表
鄂交安表01
会议时间
会议地点
主持人
参加单位
会议
主要
内容
会
议
发
言
记
录
参会
人员
签字
附注：
参会人员签字及会议记录可自制续页。
安全生产检查记录表
鄂交安表02
时间
检查人员
被检查单位
被检查人
检查情况
整改要求
下达整改通知书号。
限于年月日前整改到位
注：
1、检查人员和被检人员须本人签字。
2、复查结果应由复查人员签字确认。
安全教育培训记录表
鄂交安表03
时间
学时
地点
主办机构
培训
对象
接受培
训人数
学
习
内
容
应到人数
实到人数
培
训
人
员
签
字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
安全交底记录表
鄂交安表04
施工班组或部门
交底时间
接受交底人数
分项工程名称
施工部位
交底内容：
接
受
交
底
人
员
签
字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
注意：
接受交底人签字、交底内容可另附页。
施工安全隐患整改通知书
鄂交安表05
检查单位
或部位
施工表段（或工区）
现场负责人
签字
检查人
（签字）
存在隐患
整改要求
整改情况
整改责任人：
（盖章）年月日
复查意见
复查人员签字：
年月日
注：
有关证明材料、图片资料可附后。
安全检查日志
鄂交安表06
时间
天气
检查
情况
整改要求
复查情况
注：
1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及所存在的各种安全生产隐患。
2、对检查存在问题的部位应在检查记录中明确整改期限和整改责任人，并有整改责任人签字确认。
3、对检查中发现的问题安全整改规定的时限及时进行复查，并做好复查记录。
特种设备进场登记、使用表
鄂交安表07
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
注册登记人员
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书号
联系电话
制造年月
出厂编号
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
投用日期
维保周期
周
大修周期
周
维修保养单位
维保责任人
资格证书号
电话
定期检验
时间
方式
检查情况
续上表
支护保养
日期
方式
维护后设备状况
运行故障核事故记录
日期
类别（故障/事故）
处理情况
备注
注：
特殊设备包括其附属的安全附件，安全保障装置和与安全保障相关的安全设施。
设备维修记录表
鄂交安表08
设备名称：
序号
时间
检修部位内容
维修后设备运行情况
维修人
机械设备保养记录表
鄂交安表09
设备名称：
序号
时间
保养内容
保养人
起重设备试吊记录表
鄂交安表10
设备名称
型号（规格）
试吊时间
试吊人员
试吊环境
空载运行记录
负载试吊记录
试吊结论
注：
1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况。
2、空载运行记录应记录空载时，设备各运行部件运转情况。
3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。
4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负载。
风险告知（明白）卡
鄂交安表11
单位
概况
名称
地址
所属合同段
联系电话
项目经理
分管经理
安全部长
从业人数
执证情况
隐患
情况
隐患部位
（桩号）
隐患部位
主要隐患
可能发生
的问题
责任人及联系方式
年月日
被告知人签字
注：
1、明白卡由各施工单位填写，高监办、业主代表处审查督办，报省指挥部备案，一式三份。
2、告知卡要向危险部位作业人员进行告知，并留有告知签字记录。
3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险向作业人员分别进行告知。
应急预案演练情况记录
鄂交安表12
应急名称
演练时间
演练地点
参加人数
主持部门
记录人
演练情况记录：
参加人员签名：
注：
参加人员签名可用签到单作附件。
电工定期检查、维修、保养记录
鄂交安表13
日期
年月日
天气情况
工作类别
检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：
有关问题及建议：
电工签名：
日期：
年月日
安全隐患处理
意见编号
发出日期
项目经理
签字及日期
技术负责人
签字及日期
交质监31表指标解释及填表说明
一、本表编报范围为全国各类公路和水运工程。
二、填表说明：
1、事故发生时间：
24小时制，填写至分钟；
2、事故发生所在地及工程名称：
填写发生事故的具体项目名称（包括路线或港区名称，标段号或项目名，为结构物或场所时需填写具体名称及桩号）；工程所在地至工程所在市级（地区、州、盟）；
3、工程分类及等级、建设类型：
（1）工程分类：
包括公路工程中01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁、04隧道、05交通设施、06绿化工程、07三大系统工程、08服务区工程、09附属临时工程（搭建办公生活区、搅拌场、搭建预制场、搭建料场）、10其他公路工程；水运工程包括11港口工程、12船闸工程、13港口机电工程、14航道疏浚整治工程、15修造船水工工程、16防波堤和导流堤等水工工程、17航电枢纽、18附属临时工程（搭建办公生活区、搭建搅拌场、搭建预制场、搭建料场）19其它水运工程；
（2）工程等级按照《公路工程技术标准》（JTGB01-2003），《内河通航标准》（GB50139-2004），《海港总平面设计标准》（JTJ211-99）等标准规范划分；（3）建设类型：
01新建、02改建、03扩建、04拆除、05加固。
4、天气气候：
填写事故发生当天的天气情况，如01晴、02阴、03雨、04雪、05雾、06风；
5、事故发生部位：
01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁基础基坑、04桥；粱桩柱、05梁板安装、06粱板临边、07隧道洞口、08隧道洞内、09掌子面、10港口码头边沿、11水工基坑、12船坞、13水下作业、14船上作业、15水上作业、16通航建筑物高处作业、17摸板、18脚手架、19支架及龙门架、20施工机具旁、21施工车辆周边、22塔吊、23电梯、24现场临时用电线路、25外电线路、26办公生活区、27拌和场、28预制场、29料场、30拆除现场、31加固现场、32养护区域内、33养护区域外、34开山爆破、35其他（须注明）；
6、事故类别：
按国标GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》分为：
01物体打击、02车辆伤害、03机械伤害、04起重伤害、05触电、06淹溺、07灼烫、08火灾、09高处坠落、10坍塌、11冒顶片帮、12透水、13放炮、14火药爆炸、15瓦斯爆炸、16锅炉爆炸、17容器爆炸、18其它爆炸、19中毒和窒息、20其它伤害（须注明）；
7、工程概况：
工程建设情况（包括开工完工时间建设规模投资方式管理方式如为公路工程需填写建设里程桥遂比等基础数据以及完成情况如为水运工程需填写港口建设等级等基础数据以及完成情况）；对于不能完全填写的，须在月报中续报。
8、事故简要经过和抢险救援情况：
要求能够叙述清楚事故发生过程、现场处置情况。
9、原因初步分析：
初步分析事故发生主要原因。
10、预估直接经济损失：
根据GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》预估经济损失。
11、死亡人员、重伤人员类型：
01管理人员、02技术人员、03农民工、04非本企业人员、05其他；
12、从业单位基本信息：
应填报相关从业资质名称、证号和发证机构。
施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。
交通建设工程安全生产事故快报
报告单位：
（盖章）
鄂交安表14
表号：
交质监31表
制表机关：
交通部
批准机关：
国家统计局
批准文号：
国统函（2010）146号
有效期至：
2012年09月
事故基本情况
事故发生时间
事故发生所在地及工程名称
工程分类及等级、建设类型
天气气候
事故发生部位
事故类别
工程概况
事故简要经过和抢险救援情况
原因初步分析
预估直接经济损失（万元）：
人员伤亡情况
死亡人员数量（人）
死亡人员类型
失踪人员数量（人）
失踪人员类型
重伤人员数量（人）
重伤人员类型
从业单位基本信息
建设业主
施工单位
监理单位
设计单位
单位负责人：
填表人：
联系电话：
填报时间：
年月日时
交质监32表指标解释及填表说明
一、本表编报范围为全国各类公路和水运工程。
二、填表说明：
1、事故简要经过：
主要填写事故发生的经过、原因分析、事故教训、防范措施、救援情况、结案处理情况及其它要说明的情况；
2、初步事故原因：
按国标GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》分为，01技术和设计有缺陷、02设备设施工具附件有缺陷、03安全设施缺少或有缺陷、04生产场所环境不良、05个人防护用品缺少或有缺陷、06没有安全操作规程或不健全、07违反操作规程或劳动纪律、08劳动组织不合理、09对现场工作缺乏检查或指挥错误、10教育培训不够缺乏安全操作知识、11其它（须注明）；
3、事故直接经济损失（含工程损失和机械损失）：
按GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》进行计算；
4、事故单位名称：
填报相关从业资质名称、证号和发证机构。
施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。
死亡人员、受伤（指重伤人员）人员类型：
01正式工、02合同工、03临时工、04非本企业人员；05农民工、06技术人员、07管理人员、08其他；
5、事故性质：
可填写责任事故，非责任事故，自然灾害。
6、事故发生时间工程名称、工程分类和等级、建设类型、事故发生部位、事故类别、死亡、失踪、受伤（指重尚人员）人员类型参照交质监31表说明填写。
交通建设工程安全生产事故统计月报表
年月
鄂交安表15
表号：
交质监32表
制表机关：
交通部
批准机关：
国家统计局
批准文号：
国统函（2010）146号
报告单位：
（盖章）有效期至：
2012年09月
事故发生时间
工程名称
工程分类及等级、
建设类型
事故类别
事故简要经过
初步事故原因
事故直接
经济损失
（万元）
死亡
人数
（人）
死亡
人员
类型
失踪
人数
（人）
受伤
人数
（人）
伤害
程度
受伤
人员
类型
事故
单位
名称
事故
性质
单位负责人：
统计负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：
年月日
电工巡视记录表
单位：
鄂交安表16
序号
巡视日期
巡视人
发现问题
整改情况
整改日期
注：
巡视时要对发现的问题逐项登记
安全生产费用使用记录表
单位名称：
年月鄂交安表17
序号
名称
所属类别
数量
金额（万元）
票据号
领取人
填表人：
日期：
项目经理：
日期：
驻地办签字：
日期：
注：
1、安全生产费用使用表按月分别记录，并把每月的费用或总后附后装订成册，附发票复印件等有关证明材料。
2、所属类别为财政部、安监总局财企《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》规定的支出范围。
重大危险源清单
单位名称：
编制时间：
鄂交安表18
序号
工程名称及部位
危险源名称
风险级别
可导致的事故
控制措施
是否销号
注：
本表一式三份，施工、驻地办、省指质量安全处各一份；每月日前驻地办汇总后上报省指质量安全处。
施工单位自检安全隐患整改回复单
整改单位：
鄂交安表19
整改情况：
施工工区安全管理人员签字：
施工工区负责人签字：
单位（盖章）年月日
复查意见：
施工单位安全工程师签字：
年月日
审查意见：
施工单位负责人签字：
单位（盖章）年月日
指挥部、监理单位检查安全隐患整改回复单
整改单位：
鄂交安表20
整改情况：
施工工区安全管理人员签字：
施工工区负责人签字：
单位（盖章）年月日
复查意见：
施工单位安全工程师签字：
施工负责人签字：
单位（盖章）年月日
监理安全工程师签字：
年月日
审查意见：
监理负责人签字：
单位（盖章）年月日
复查或检查意见（当安全隐患整改通知单由省指质量安全处下达时）：
检查或复查人员签字：
单位（盖章）年月日
注：
本表根据下达整改通知单位，确定填制份数。
施工现场违规处罚单
鄂交安表21
检查单位
检查人员
被检查单位
参加检查人员
检查项目及地点
日期
违规事项
扣款金额
事故现场负责人签字
被检查单位领导签字
监理单位检查人员或现场监理工程师签字
监理单位检查人员签字（指挥部处罚时）
注：
本表一式三份，施工、监理、省指挥部各一份。
安全工作管理数据统计月报表
（年月）
填报单位：
鄂交安表22
一、施工单位
1、安全培训次，受教育人次；累计次人次。
其中：
组织培训班期，参加人次；累计期人次。
2、安全会议次，参加人；累计次人。
3、安全技术交底次，参加人；累计次人次。
4、安全检查次，下达整改通知份；累计安全检查次，下达整改通知份。
5、本月进场特种设备台，经检测台，尚未检验台，退场台；累计进场
台，检测台。
6、本月经培训持证上岗的特种作业人员人，尚未培训人； 累计培训人，尚未培训人。
7、安全投入万元，累计投入万元。
其中：
为从事危险作业的人员办理人身意外伤害保险人万元；累计人万元。
9、审查或批复安全专项施工方案个，累计审查或批复批个；其中通过专家论证
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