产科疑难病例讨论-产后大出血的救治.ppt

1、1例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论,常州二院阳湖产科,讨论 开始,患者信息,姓名：姜某年龄：36岁婚姻：未婚职业：工人2014-11-07入院,G4P0孕39周待产LOA前置胎盘（边缘性）高龄产妇,停经39周，发现胎盘位置异常一月余,入院 诊断,主 诉,病 史 介 绍,宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度2cm，宫口未扩张。,病情进展,产妇于09:30剖宫产一女婴，术中见胎盘部分致密粘连，于人工剥离，发现3*4cm胎盘植入，切除植入部分并缝扎，

2、予卡贝，欣母沛收缩子宫，术中出血1500mi.,产妇术后子宫收缩差，用药后无好转，予宫腔纱布填塞，无明显好转，持续阴道出血，量偏多，13:30行子宫动脉栓塞术，术后生命体征不稳定，有病情恶化的风险。,15:00转ICU,BP,SPO2测不出，HR145次/分，对光反射消失，全身苍白，予输血，补液，多巴胺+去甲肾上腺素升压，同时呼吸机辅助呼吸。急查B超，腹腔大量积液，予补胶体，置换水分。,16:45患者口腔出血，全身多处青紫，考虑DIC，血液科会诊予成分输血，补钙。19:00急诊行子宫全切术,病情进展,10/11-13/11,患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。,疾病相关知识拓展

3、,脐带,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,前置胎盘,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,【临床表现】1.无痛性阴道流血 2.贫血、休克 3.胎位异常,1.无痛性阴道流血,1.无痛性阴道流血,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。对于不出血者B超能协助诊断。,1.无痛性阴道流血,2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。,有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流

4、血;每次出血量以及出血的总量。,（1）腹部体征（2）宫颈局部变化,2.体征(1)腹部体征：,子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2.体征(2)宫颈局部变化：,一般不作阴道指检禁止肛查,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,辅助检查,(1)B型超声检查：,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘

5、的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,cx,完全性,胎盘,宫颈口,部分性,边缘性,（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,期待疗法,终止妊娠,前置胎盘的处理,主动结束妊娠优于等待自然临产,期待疗法,目的,条件,指征,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地

6、西泮等镇静剂。,预防感染,纠正贫血,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,终止妊娠：首选剖宫产完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,期待至,完全性前置胎盘 孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,期待至,期待至,少量阴道流血,孕37周,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,时 间,指征：完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 胎儿窘迫,产后出血,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上

7、。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。,概念,发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。,如何估计失血量,休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25%25%-35%35-45%血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降(收缩压)80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿,预防建议,根

8、据病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。,研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。,复苏,查找病因,实验室检查,静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,导尿管监测尿量监测氧饱和度,探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块,C

9、BC凝血功能检查交叉配血检查,处理步骤一,按摩子宫,处理胎盘因素,胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘植入：手术切除子宫胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术,处理子宫内翻,处理软产道损伤,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤,-产科/外科医师-麻醉师-实验室/ICU医师,用手压迫止血宫腔纱条填血管加压素动脉栓塞,晶体血制品,宫腔纱条填塞法,用手填塞宫腔,用环钳行宫腔填塞,处理出血性休克,注意1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧

10、，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能 5、广谱抗生素防治感染,病例讨论,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,病因,子宫收缩乏力,thrombin,凝血功能障碍,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇 及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理,2.1穿刺部位护理：协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。平卧24h,穿刺处肢体制动 6-12 h 以上。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。观察生命体

11、征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。,心理护理,皮肤护理,1压疮的预防：采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险使用气垫床预防压疮每日温水擦浴2次，做好个人卫生保持床铺清洁、干燥、平整在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。,皮肤护理,2排便护理：每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。,皮肤护理,3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。,经验分享,产科出血抢救流程,谢谢聆听,