产科疑难病例讨论-产后大出血的救治.ppt

产科疑难病例讨论-产后大出血的救治.ppt

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1例介入联合子宫全切救治产后大出血病人的病情讨论,常州二院阳湖产科,讨论开始,患者信息,姓名：

姜某年龄：

36岁婚姻：

未婚职业：

工人2014-11-07入院,G4P0孕39周待产LOA前置胎盘（边缘性）高龄产妇,停经39周，发现胎盘位置异常一月余,入院诊断,主诉,病史介绍,宫高：

35cm,腹围：

101cm，估计胎儿大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度2cm，宫口未扩张。

病情进展,产妇于09:

30剖宫产一女婴，术中见胎盘部分致密粘连，于人工剥离，发现3*4cm胎盘植入，切除植入部分并缝扎，予卡贝，欣母沛收缩子宫，术中出血1500mi.,产妇术后子宫收缩差，用药后无好转，予宫腔纱布填塞，无明显好转，持续阴道出血，量偏多，13:

30行子宫动脉栓塞术，术后生命体征不稳定，有病情恶化的风险。

15:

00转ICU,BP,SPO2测不出，HR145次/分，对光反射消失，全身苍白，予输血，补液，多巴胺+去甲肾上腺素升压，同时呼吸机辅助呼吸。

急查B超，腹腔大量积液，予补胶体，置换水分。

16:

45患者口腔出血，全身多处青紫，考虑DIC，血液科会诊予成分输血，补钙。

19:

00急诊行子宫全切术,病情进展,10/11-13/11,患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁，予呼吸机辅助呼吸。

疾病相关知识拓展,脐带,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,前置胎盘,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,【临床表现】1.无痛性阴道流血2.贫血、休克3.胎位异常,1.无痛性阴道流血,1.无痛性阴道流血,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。

对于不出血者B超能协助诊断。

1.无痛性阴道流血,2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。

3.胎位异常常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。

有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。

（1）腹部体征

（2）宫颈局部变化,2.体征

（1）腹部体征：

子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。

2.体征

（2）宫颈局部变化：

一般不作阴道指检禁止肛查,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。

阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。

（1）,

（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,辅助检查,

（1）B型超声检查：

可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。

cx,完全性,胎盘,宫颈口,部分性,边缘性,

（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：

检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,期待疗法,终止妊娠,前置胎盘的处理,主动结束妊娠优于等待自然临产,期待疗法,目的,条件,指征,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：

绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。

预防感染,纠正贫血,抑制宫缩：

硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：

地塞米松,终止妊娠：

首选剖宫产完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,期待至,完全性前置胎盘孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,期待至,期待至,少量阴道流血,孕37周,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。

较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。

时间,指征：

完全性前置胎盘部分性前置胎盘胎儿窘迫,产后出血,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。

发生在2小时内者占80%以上。

分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。

概念,发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。

少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。

如何估计失血量,休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL10-1515-25%25%-35%35-45%血压变化无轻度下降明显下降极度下降（收缩压）80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿,预防建议,根据病因和危险因素，临床医师应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。

研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显示它可预防PPH，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。

但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整性。

复苏,查找病因,实验室检查,静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,导尿管监测尿量监测氧饱和度,探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块,CBC凝血功能检查交叉配血检查,处理步骤一,按摩子宫,处理胎盘因素,胎盘滞留：

立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出胎盘粘连：

徒手剥离胎盘后取出胎盘植入：

手术切除子宫胎盘胎膜残留：

钳刮术或刮宫术,处理子宫内翻,处理软产道损伤,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤,-产科/外科医师-麻醉师-实验室/ICU医师,用手压迫止血宫腔纱条填血管加压素动脉栓塞,晶体血制品,宫腔纱条填塞法,用手填塞宫腔,用环钳行宫腔填塞,处理出血性休克,注意1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能5、广谱抗生素防治感染,病例讨论,正常胎盘副胎盘双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,病因,子宫收缩乏力,thrombin,凝血功能障碍,病因尚不清楚。

高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。

其原因可能为：

多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理,2.1穿刺部位护理：

协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。

平卧24h,穿刺处肢体制动6-12h以上。

期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。

观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。

术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心，呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。

心理护理,皮肤护理,1压疮的预防：

采用Braden评分法，6个方面客观评估压疮发生的风险使用气垫床预防压疮每日温水擦浴2次，做好个人卫生保持床铺清洁、干燥、平整在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。

在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。

皮肤护理,2排便护理：

每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。

皮肤护理,3重点观察：

认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃4加强营养：

给予高蛋白、高维生素饮食。

5健康宣教：

根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。

经验分享,产科出血抢救流程,谢谢聆听,