佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记.docx

1、佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记2018“佛山禅城中心医院 ESVD 理论培训”学习笔记在春暖花开之际，由广东省佛山禅城中心医院主办的继续教育项目“食管胃底静脉曲张精准治疗（ ESVD ）学习班”， 于 2018 年 5 月 5 日在禅城中心医院举行。此次吴际主任邀 请到了北京地坛医院（ ESVD 首创者）李坪教授、江西赣州 五院梁斌教授、安徽省立医院肖梅教授三位大师莅临佛山传 经送宝。 子敬有幸参加学习， 记录下部分学术内容分享如下：、开幕式： 1、广东省佛山市禅城中心医院消化内科吴际主任主持： 介绍邀请专家教授。 2、消化医学部区小卫主任：致开幕词，强调食管胃底静脉曲张是临床工作中

2、常遇到棘手 的问题，治疗的办法有内镜、 TIPS 、外科断流，分流，肝移植等，听说李主任的 ESVD 能精准到 1mm 那么细的血管，断流梦想李坪主任。 1 、所谓“一次性断流梦想”是相对 的，因为病人肝硬化还在，门脉压力是没有降低的，所以还 会有反复的静脉曲张和反复的出血发生， 相当于“按下葫芦起 来瓢”，还得再监控静脉曲张的变化和继续做治疗， 以防再发 出血。套扎、硬化也不可能一次性做根治，因为食道的血管呈网状，象是“吊床”的网，胃底的曲张静脉是主干血管象“吊底的静脉曲张来源支越丰富，越难以治疗彻底，但来源支再多也不用担心，因为出路只有一个。区域性门脉高压，一般 不会出现异位栓塞。 3 、

3、胃底曲张静脉往往来源于脾肾分流， 治疗时先别栓塞汇合处，宜从周边开始栓塞向汇合处靠拢，地打。做完 ESVD 后可复查 CT 会显示腔内断流充分，腔外面还会有胃肾分流存在，我们断流的仅是胃底腔内 的部分，大部分在胃腔的外面，起到很大的分流作用，效果 才会持久。 4、以前的经验提示：根据血管的直径选择组织胶的量，这样有一定难度，因为血管内有一定的流量，如果 先栓塞出口，可能出现异位栓塞的几率会增加，所以宜从来 源支开始小剂量多点打。以前的观点是担心排胶，现在是要 让胶排出来，胶相当于外科手术线结扎止血，如果胶没排出 来，等于没有把血管剪断。聚桂醇 +组织胶栓塞、硬化治疗般 3 个月组织胶就会排出来

4、，两端的胶是没有吸收掉的。5、在胃底静脉曲张入口和出口旁打钛夹，然后在两个夹子之间打胶是跑不了的，千万别夹到曲张静脉来源的头端，要 把打胶栓塞的位置留出来。 6 、2017 年发生过两例严重并发 症，第一例是门脉癌栓形成，门静脉的血没办法经肝回流到 体循环，只能从胃底分流到体循环，当时打了钛夹，可能夹 子不够大，不能完全阻断血流，在来源端打了 1ml 的胶，也 没有阻断血流，压力更高，在夹子另一侧打第二胶的时候， 发生了异位栓塞，是肺栓塞，立即给予平卧位，气管插管， 胸外心脏按压，最后抢救成功，成功的原因可能是不停地挤压心脏，把栓塞在肺动脉的栓子越挤越远，所以我们医者要 有强大的内心，不要放弃

5、，要坚持不懈抢救。第二例是在胃 底曲张静脉 1ml 、1ml 由入口往出口方向打，可能是对入口 和出口方向判断有误，最后的注射点的“出口”便是入口，针 口飙血，连续注射三针，仍飙血不止。最后在贲门处进针盲 打，扎中了血管，血止住了，但患者血氧掉了，积极抢救成 功。术后复查 CT 没有异位栓塞。考虑可能是失血性休克有 关，因为术前的血色素已降至 40g/L 。所以急诊做 ESVD 是双忍剑”，有能力的条件最好在 ICU 保护气道下做。做内镜 之前最好能扫上腹部增强 CT ，看看是否存在门脉阻塞，以 预判风险。 7、食管胃底静脉曲张 90% 是联通型的。在胃底 用透明注射针发现血管有回血，打组织胶

6、是阻塞血管，硬化 剂是破坏血管内皮，使之产生血栓，充分精准断流达到治疗 目的。实际上食道是有很多交通血管的，当在胃底行硬化及 组织胶栓塞止不住血时，套扎效果更直接。 8、所谓“精准”治疗是要真正见到回血，一定要打到血管里头，有点渗血就 打胶是不对的，要看到飙血再打。尤其是胃底潜在的血管， 有些是很难发现的，需要一定经验的积累。外科手术是在贲 门周围离断，但有些外科看不到就断不着，这些就是潜在胃粘膜里头的血管。还有就是精准的用胶量也很难算得精确。开始食管胃底静脉曲张破裂出血， 做了脾切 +断流术， 8 岁又出血，以前的 ESVD 序贯疗法，一周后复查继续治疗，第 周再继续治疗，造成了食道的损伤，

7、第三周，继续治疗，半 年后继续治疗， “按下葫芦起来瓢”，再一年后出血行 ESVD ， 两月后再继续治疗，后来复查胃底还有毛细血管样静脉曲张 再打胶栓塞，术后又出血了，再打胶，后来就再也没有出血 了，4 年后复查，食道有一根一根的白线，胃底有一些静脉 隆起，继续做栓塞治疗。拟两年后再复查。现在 ESVD 是提倡大家在胃底做努力栓塞治疗。 10、现在儿童食管胃底静脉曲张破裂出血越来越多做 ESVD ，小孩的食道更容易造成 食道狭窄， 建议分期分部做治疗， 不要追求一次性根治。 11、聚桂醇要少量多点，针鞘里 2ml 就够了，然后接胶、空气是2.0+盐水3ml,空气不会进入体循环。14、现在的治疗

8、流程:在胃底探路找曲张静脉，见到有回血再打胶，胃底充分断流 后，回到食道从肉眼上看静脉曲张会减轻，流速明显减慢， 扎进去放血会有少量渗血， 然后再穿刺点下方灌 15-20ml 聚 桂醇，把血管灌满，最后再进胃底探是否有残留的血管，然 后结束。 15 、食管胃底静脉曲张治疗是艰难和漫长之路，必 须定期做内镜检查和治疗。有一例老太太害怕内镜检查，转 外科手术了，手术后 3 个月又出血了，还得再找内镜治疗， 当时检查食道光滑，没有静脉曲张，胃见大量血块，把上消 化道全看一遍， 也没有出血灶， 后来在胃底发现血管呈“扭着 走”的曲张静脉出血， 打了组织胶栓塞治疗， 建议半年后再来做预防性的治疗。所以

9、ESVD 做好了，病人会不断地增加，因为他们生存下来才会有机会来做治疗。 16 、动静脉瘘的处变白，应停止进针， 待粘膜变红再打， 以免造成术后大溃疡。三、食管胃底静脉曲张个体化诊治及风险管控 -梁斌主任。 1、食管静脉曲张破裂大多在 12 点和 3 点位。食管胃底静脉曲 张的血管不是一根， 而是一组， 这就成就了硬化治疗的理念， 食管出现高位穿通支建议硬化治疗。 2 、为什么三腔二囊管 是一根“救命的稻草”，能起到止血作用，就是因为静脉曲张的血管来源于胃底。 ESVD 就是精准断流后在胃底产生疤痕念是曲张静脉源自胃底，胃底精准断流后，产生疤痕，曲张 静脉就会消失，生物的生长都是惰性的，再长出

10、粗大曲张血 管是非常困难的。 3 、食管胃底静脉曲张破裂出血每分钟出 血量可达 100-120ml ，治疗的目的是控制急性出血，改善肝脏的贮备功能。紧急止血操作不能丢视野，把握好时机，选 择：套扎、硬化、组织胶，钛夹；脾肾分流患者如有内镜下 治疗指征，基本可以一次性精准断流治疗，较血管介入治疗 可有效规避术后反复肝性脑病、缺血缺氧性慢性肝功能衰竭、 漫长的血凝复查过程，践行新政医改，降低医疗成本，保护 好剩余肝细胞功能，患者长期最大还受益。内镜下治疗远期 效果 IGV1 、IGV2 优于 GOV1 和 GOV2 。5、以前食道静脉 曲张套扎术，注重了食道，忽略了胃底。其实食道曲张静脉 是门脉高

11、压侧支循环的流出道，套扎了流出道，胃底静脉曲 张不加以断流，反而适得其反，胃底曲张就会更严重。食管 静脉曲张现不建议做螺旋式的套扎，应该选择密集套扎。对 于胃底曲张静脉的套扎治疗，不能适用所有病人，适应证的 选择很重要，患者及方法选择正确，硬化与组织胶注射殊途 同归，能最大化避免排胶溃疡出血、异位栓赛，降低医疗费 用。 6、以前食道静脉曲张硬化治疗是打粘膜外压迫血管止血，现在的理念完全不一样，强调精准注射到血管腔内，加 强对镜身的控制，单点注射 10-20ml 硬化剂“天女散花”，可 以达到全食道静脉曲张硬化作用。术后一周或一个月后复查 仍有静脉曲张，实际是血管内皮细胞破坏后血栓形成血流停 滞

12、的表现了。很多食道静脉曲张套扎后，残余的静脉曲张还 是要以硬化治疗补充，达到远期疗效。 7、 ESVD 治疗，对 注射针要求较高，对组织胶要求也高，透明针扎入粘膜下血 管看到回血再注射是最好的，精准注射后可以让整条血管塑 形。8、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗把“主战场”放到胃底 进行精准治疗，可以减轻病人的费用和最大的获益。把胃底 隆起的曲张静脉打两个夹子夹闭血管的作用相当于打两个桩”，再灌组织胶，作用会更牢固。钛夹联合组织胶治疗前 后的 CT 对比有着非常明显的区别，建议多中心收集数据，为临床提供更多科学依据。 9 、治疗后排胶反应的胶块处理： 胶持续在粘膜下会刺激局部，类似于外科手术后的“

13、线结反 应”。当胶块突出粘膜超过 1/2 可以主动用异物钳或圈套器取 出，以减轻反应，如果遇到出血，可以继续栓塞治疗。异位静脉曲张， IGV2 是高难度病例，治疗的选择应引起高 度重视。 11 、风险管控：术前评估， 充分的医患沟通很重要， 术中精准治疗，要识读血流方向。套扎并发症，胸痛呈一过性，临床症状往往可自行缓解，钛夹对预防异位栓塞的发生并发症： 1 ）动静脉瘘，易发生异位栓塞，行胃底静脉曲张栓塞治疗，出现剧烈腹痛，要注意 CT 检查提示有无异位栓疗要注意患者基础疾病情况，如糖尿病、结核、低蛋白血症准治疗的践行， 食道狭窄发生概率较低， 如若发生可行 GRE扩张或放射状切开。 13 、需

14、正确选择 TIPS 介入治疗门脉高 压患者，正确选择适应症，可有效提高 TIPS 临床疗效。临 床所见疗效不佳患者往往是选择适应症不当，术前评估不充 分，所以在临床工作中我们可以看见治疗后肝功能损害升级， 肝功从 Child A 变成了 Child C 级，出现肝功能衰竭，导致 预后差，提示对于肝硬化失代偿者，任何破坏性的手术需谨 慎。 14 、 ESVD 治疗不是“一劳永逸”，术后还要定期复查继续治疗，但可避免象 TIPS 造成肝脏缺血缺氧性改变，支架 再堵塞、并发肝性脑病等情况。 15 、总结：急诊止血生命优 先，器官功能次之， MDT 早期联合抢救，注意并发 ARDS 、AKI 、DIC

15、 等并发症的发生。术者要有强大的内心，要敢于 担当，要学会规避风险，根据自行掌握的临床技能及经验选 择治疗手段及方法。四、食管胃静脉曲张内镜下诊治及案例 分享 -肖梅主任 1、食管胃静脉曲张破裂出血不行内镜干预治疗，再出血发生率较高， 急诊出血首选是内镜下治疗， 快速、 直接、微创、有效。2、孤立性胃静脉曲张， 分流到高达 63% 。3、内镜介入治疗方案：套扎：提倡密集套扎。硬化：机理是破坏血管内皮，产生无菌性化学性炎症， 7 天后组织坏死 形成溃疡。组织胶：用于胃底静脉曲张栓塞治疗，也可用于 异位曲张破裂破口的封堵，食道用胶量宜少且宜血管内注射。4、规范化治疗：患者病情允许和患者及家属有治疗

16、意愿都享：病例一：很多 GOV 的患者需要 2-3 次左右的序贯治疗 才能使食管胃底静脉曲张消失。 而 IGV 型很多病人可以一次 性根治。病例二： IGV1 脾肾分流，在出入口分别先打两个 夹子再注射“三明治”，术后6 月复查， 再治疗， 术后 13 月复 查，胃底没有曲张静脉，反复刺探找不到血管了，食道曲张 静脉有一根，进行了硬化治疗。病例三： IGV1 急诊止血： 胃内大量血块，可以变换体位，血块可以通过网蓝或圈套器指肠降段静脉曲张：套扎治疗， 1 个月后复查， 4 个月 后再复查，效果很好。病例五：区域性门脉高压，跟胰腺关 系密切，原因是脾静脉回流受阻有关，第一次治疗，第二次 治疗，急

17、诊止血。 检查时恶心导致破口出血， 紧急止血成功。病例六：儿童食管胃底静脉曲张破裂出血，原因是门脉海绵 状变性，粗大的血管都建议先在来源血管打上夹子限流后再 打胶，减少异位栓塞的发生。 6、经验分享： 1）严格掌握内镜治疗指征， 2）准确选择内镜介入点， 3 ）充分医患沟通，4）多学科协作（ MDT ），重点是麻醉科， ICU ， 5）术前评估，风险预判，门脉 CTV+ 三维重建； 6 ）精准操作：血管选险管控：观察病情，尽早发现各发现各种并发症及时处理， 定期复查随访。 7 、急诊内镜止血经验分享： 1）急诊胃镜止血，保持良好视野很重要， 2）最好在气管插管保护气道下操作，3）先处理喷血点，

18、 4 ）粘针的处理： 可以把内鞘拔掉。5）术中出血的处理，胃底出血量 1 分钟能达 100-120ml ， 的应用。 8 、杜氏溃疡也可行内镜下打胶治疗。动脉出血不 可以打聚桂醇。胃底曲张静脉封堵充分后，食道可以单针打 聚桂醇可显现“天女散花”样的血管网。五、食管胃底静脉曲 张多学科协作（ MDT ）病例分享 -吴际主任 消化内科、胃肠 外科、麻醉科、介入科、 ICU 等多学科协作配合治疗食管胃 静脉曲张破裂出血可显著提高抢救成功率，内镜治疗是食管 胃底静脉曲张的最重要手段。对于经内镜下止血治疗困难者，TIPS 介入治疗，也是一种选择。我们既要忠于理想，也要 面对现实。 子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2018-05-05 至 18 日晚理整，此次学习给子敬很深的印象是： 子敬认为： ESVD 技术与 ERCP 此同时属于高风险、 高难度 的内镜治疗技术， 道理是一样的， 技术成熟需要有一个过程， 有 100 例以上的积累，技术才能步入成熟，经历 1000 例以 上成功与失败，才会预判“前面有坑，需绕道走”，规避并发 症；象李坪主任经过万例积累，成功的同时，也基本见过完 了罕见并发症，进入更高无人之镜界了。