佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记.docx

佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记.docx

《佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

佛山禅城中心医院ESVD理论培训学习笔记

2018“佛山禅城中心医院ESVD——理论培训”学习笔记

在春暖花开之际，由广东省佛山禅城中心医院主办的继

续教育项目“食管胃底静脉曲张精准治疗（ESVD）学习班”，于2018年5月5日在禅城中心医院举行。

此次吴际主任邀请到了北京地坛医院（ESVD首创者）李坪教授、江西赣州五院梁斌教授、安徽省立医院肖梅教授三位大师莅临佛山传经送宝。

子敬有幸参加学习，记录下部分学术内容分享如下：

、开幕式：

1、广东省佛山市禅城中心医院消化内科吴际

主任主持：

介绍邀请专家教授。

2、消化医学部区小卫主任：

致开幕词，强调食管胃底静脉曲张是临床工作中常遇到棘手的问题，治疗的办法有内镜、TIPS、外科断流，分流，肝移

植等，听说李主任的ESVD能精准到1mm那么细的血管，

断流梦想——李坪主任。

1、所谓“一次性断流梦想”是相对的，因为病人肝硬化还在，门脉压力是没有降低的，所以还会有反复的静脉曲张和反复的出血发生，相当于“按下葫芦起来瓢”，还得再监控静脉曲张的变化和继续做治疗，以防再发出血。

套扎、硬化也不可能一次性做根治，因为食道的血管

呈网状，象是“吊床”的网，胃底的曲张静脉是主干血管象“吊

底的静脉曲张来源支越丰富，越难以治疗彻底，但来源支再

多也不用担心，因为出路只有一个。

区域性门脉高压，一般不会出现异位栓塞。

3、胃底曲张静脉往往来源于脾肾分流，治疗时先别栓塞汇合处，宜从周边开始栓塞向汇合处靠拢，

地打。

做完ESVD后可复查CT会显示腔内断流充

分，腔外面还会有胃肾分流存在，我们断流的仅是胃底腔内的部分，大部分在胃腔的外面，起到很大的分流作用，效果才会持久。

4、以前的经验提示：

根据血管的直径选择组织

胶的量，这样有一定难度，因为血管内有一定的流量，如果先栓塞出口，可能出现异位栓塞的几率会增加，所以宜从来源支开始小剂量多点打。

以前的观点是担心排胶，现在是要让胶排出来，胶相当于外科手术线结扎止血，如果胶没排出来，等于没有把血管剪断。

聚桂醇+组织胶栓塞、硬化治疗

般3个月组织胶就会排出来，两端的胶是没有吸收掉的。

5、在胃底静脉曲张入口和出口旁打钛夹，然后在两个夹子

之间打胶是跑不了的，千万别夹到曲张静脉来源的头端，要把打胶栓塞的位置留出来。

6、2017年发生过两例严重并发症，第一例是门脉癌栓形成，门静脉的血没办法经肝回流到体循环，只能从胃底分流到体循环，当时打了钛夹，可能夹子不够大，不能完全阻断血流，在来源端打了1ml的胶，也没有阻断血流，压力更高，在夹子另一侧打第二胶的时候，发生了异位栓塞，是肺栓塞，立即给予平卧位，气管插管，胸外心脏按压，最后抢救成功，成功的原因可能是不停地挤

压心脏，把栓塞在肺动脉的栓子越挤越远，所以我们医者要有强大的内心，不要放弃，要坚持不懈抢救。

第二例是在胃底曲张静脉1ml、1ml由入口往出口方向打，可能是对入口和出口方向判断有误，最后的注射点的“出口”便是入口，针口飙血，连续注射三针，仍飙血不止。

最后在贲门处进针盲打，扎中了血管，血止住了，但患者血氧掉了，积极抢救成功。

术后复查CT没有异位栓塞。

考虑可能是失血性休克有关，因为术前的血色素已降至40g/L。

所以急诊做ESVD是

双忍剑”，有能力的条件最好在ICU保护气道下做。

做内镜之前最好能扫上腹部增强CT，看看是否存在门脉阻塞，以预判风险。

7、食管胃底静脉曲张90%是联通型的。

在胃底用透明注射针发现血管有回血，打组织胶是阻塞血管，硬化剂是破坏血管内皮，使之产生血栓，充分精准断流达到治疗目的。

实际上食道是有很多交通血管的，当在胃底行硬化及组织胶栓塞止不住血时，套扎效果更直接。

8、所谓“精准”

治疗是要真正见到回血，一定要打到血管里头，有点渗血就打胶是不对的，要看到飙血再打。

尤其是胃底潜在的血管，有些是很难发现的，需要一定经验的积累。

外科手术是在贲门周围离断，但有些外科看不到就断不着，这些就是潜在胃

粘膜里头的血管。

还有就是精准的用胶量也很难算得精确。

开始食管胃底静脉曲张破裂出血，做了脾切+断流术，8岁又

出血，以前的ESVD序贯疗法，一周后复查继续治疗，第周再继续治疗，造成了食道的损伤，第三周，继续治疗，半年后继续治疗，“按下葫芦起来瓢”，再一年后出血行ESVD，两月后再继续治疗，后来复查胃底还有毛细血管样静脉曲张再打胶栓塞，术后又出血了，再打胶，后来就再也没有出血了，4年后复查，食道有一根一根的白线，胃底有一些静脉隆起，继续做栓塞治疗。

拟两年后再复查。

现在ESVD是提

倡大家在胃底做努力栓塞治疗。

10、现在儿童食管胃底静

脉曲张破裂出血越来越多做ESVD，小孩的食道更容易造成食道狭窄，建议分期分部做治疗，不要追求一次性根治。

11、

聚桂醇要少量多点，针鞘里2ml就够了，然后接胶、空气是

2.0+盐水3ml,空气不会进入体循环。

14、现在的治疗流程:

在胃底探路找曲张静脉，见到有回血再打胶，胃底充分断流后，回到食道从肉眼上看静脉曲张会减轻，流速明显减慢，扎进去放血会有少量渗血，然后再穿刺点下方灌15-20ml聚桂醇，把血管灌满，最后再进胃底探是否有残留的血管，然后结束。

15、食管胃底静脉曲张治疗是艰难和漫长之路，必须定期做内镜检查和治疗。

有一例老太太害怕内镜检查，转外科手术了，手术后3个月又出血了，还得再找内镜治疗，当时检查食道光滑，没有静脉曲张，胃见大量血块，把上消化道全看一遍，也没有出血灶，后来在胃底发现血管呈“扭着走”的曲张静脉出血，打了组织胶栓塞治疗，建议半年后再来

做预防性的治疗。

所以ESVD做好了，病人会不断地增加，

因为他们生存下来才会有机会来做治疗。

16、动静脉瘘的处

变白，应停止进针，待粘膜变红再打，以免造成术后大溃疡。

三、食管胃底静脉曲张个体化诊治及风险管控-梁斌主任。

1、

食管静脉曲张破裂大多在12点和3点位。

食管胃底静脉曲张的血管不是一根，而是一组，这就成就了硬化治疗的理念，食管出现高位穿通支建议硬化治疗。

2、为什么三腔二囊管是一根“救命的稻草”，能起到止血作用，就是因为静脉曲张

的血管来源于胃底。

ESVD就是精准断流后在胃底产生疤痕

念是曲张静脉源自胃底，胃底精准断流后，产生疤痕，曲张静脉就会消失，生物的生长都是惰性的，再长出粗大曲张血管是非常困难的。

3、食管胃底静脉曲张破裂出血每分钟出血量可达100-120ml，治疗的目的是控制急性出血，改善肝

脏的贮备功能。

紧急止血操作不能丢视野，把握好时机，选择：

套扎、硬化、组织胶，钛夹；脾肾分流患者如有内镜下治疗指征，基本可以一次性精准断流治疗，较血管介入治疗可有效规避术后反复肝性脑病、缺血缺氧性慢性肝功能衰竭、漫长的血凝复查过程，践行新政医改，降低医疗成本，保护好剩余肝细胞功能，患者长期最大还受益。

内镜下治疗远期效果IGV1、IGV2优于GOV1和GOV2。

5、以前食道静脉曲张套扎术，注重了食道，忽略了胃底。

其实食道曲张静脉是门脉高压侧支循环的流出道，套扎了流出道，胃底静脉曲张不加以断流，反而适得其反，胃底曲张就会更严重。

食管静脉曲张现不建议做螺旋式的套扎，应该选择密集套扎。

对于胃底曲张静脉的套扎治疗，不能适用所有病人，适应证的选择很重要，患者及方法选择正确，硬化与组织胶注射殊途同归，能最大化避免排胶溃疡出血、异位栓赛，降低医疗费用。

6、以前食道静脉曲张硬化治疗是打粘膜外压迫血管止

血，现在的理念完全不一样，强调精准注射到血管腔内，加强对镜身的控制，单点注射10-20ml硬化剂“天女散花”，可以达到全食道静脉曲张硬化作用。

术后一周或一个月后复查仍有静脉曲张，实际是血管内皮细胞破坏后血栓形成血流停滞的表现了。

很多食道静脉曲张套扎后，残余的静脉曲张还是要以硬化治疗补充，达到远期疗效。

7、ESVD治疗，对注射针要求较高，对组织胶要求也高，透明针扎入粘膜下血管看到回血再注射是最好的，精准注射后可以让整条血管塑形。

8、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗把“主战场”放到胃底进行精准治疗，可以减轻病人的费用和最大的获益。

把胃底隆起的曲张静脉打两个夹子夹闭血管的作用相当于打两个

桩”，再灌组织胶，作用会更牢固。

钛夹联合组织胶治疗前后的CT对比有着非常明显的区别，建议多中心收集数据，

为临床提供更多科学依据。

9、治疗后排胶反应的胶块处理：

胶持续在粘膜下会刺激局部，类似于外科手术后的“线结反应”。

当胶块突出粘膜超过1/2可以主动用异物钳或圈套器取出，以减轻反应，如果遇到出血，可以继续栓塞治疗。

异位静脉曲张，IGV2是高难度病例，治疗的选择应引起高度重视。

11、风险管控：

术前评估，充分的医患沟通很重要，术中精准治疗，要识读血流方向。

套扎并发症，胸痛呈一过

性，临床症状往往可自行缓解，钛夹对预防异位栓塞的发生

并发症：

1）动静脉瘘，易发生异位栓塞，行胃底静脉曲张

栓塞治疗，出现剧烈腹痛，要注意CT检查提示有无异位栓

疗要注意患者基础疾病情况，如糖尿病、结核、低蛋白血症

准治疗的践行，食道狭窄发生概率较低，如若发生可行GRE

扩张或放射状切开。

13、需正确选择TIPS介入治疗门脉高压患者，正确选择适应症，可有效提高TIPS临床疗效。

临床所见疗效不佳患者往往是选择适应症不当，术前评估不充分，所以在临床工作中我们可以看见治疗后肝功能损害升级，肝功从ChildA变成了ChildC级，出现肝功能衰竭，导致预后差，提示对于肝硬化失代偿者，任何破坏性的手术需谨慎。

14、ESVD治疗不是“一劳永逸”，术后还要定期复查继

续治疗，但可避免象TIPS造成肝脏缺血缺氧性改变，支架再堵塞、并发肝性脑病等情况。

15、总结：

急诊止血生命优先，器官功能次之，MDT早期联合抢救，注意并发ARDS、

AKI、DIC等并发症的发生。

术者要有强大的内心，要敢于担当，要学会规避风险，根据自行掌握的临床技能及经验选择治疗手段及方法。

四、食管胃静脉曲张内镜下诊治及案例分享-肖梅主任1、食管胃静脉曲张破裂出血不行内镜干预治

疗，再出血发生率较高，急诊出血首选是内镜下治疗，快速、直接、微创、有效。

2、孤立性胃静脉曲张，分流到高达63%。

3、内镜介入治疗方案：

套扎：

提倡密集套扎。

硬化：

机理

是破坏血管内皮，产生无菌性化学性炎症，7天后组织坏死形成溃疡。

组织胶：

用于胃底静脉曲张栓塞治疗，也可用于异位曲张破裂破口的封堵，食道用胶量宜少且宜血管内注射。

4、规范化治疗：

患者病情允许和患者及家属有治疗意愿都

享：

病例一：

很多GOV的患者需要2-3次左右的序贯治疗才能使食管胃底静脉曲张消失。

而IGV型很多病人可以一次性根治。

病例二：

IGV1脾肾分流，在出入口分别先打两个夹子再注射“三明治”，术后6月复查，再治疗，术后13月复查，胃底没有曲张静脉，反复刺探找不到血管了，食道曲张静脉有一根，进行了硬化治疗。

病例三：

IGV1急诊止血：

胃内大量血块，可以变换体位，血块可以通过网蓝或圈套器

指肠降段静脉曲张：

套扎治疗，1个月后复查，4个月后再复查，效果很好。

病例五：

区域性门脉高压，跟胰腺关系密切，原因是脾静脉回流受阻有关，第一次治疗，第二次治疗，急诊止血。

检查时恶心导致破口出血，紧急止血成功。

病例六：

儿童食管胃底静脉曲张破裂出血，原因是门脉海绵状变性，粗大的血管都建议先在来源血管打上夹子限流后再打胶，减少异位栓塞的发生。

6、经验分享：

1）严格掌握内

镜治疗指征，2）准确选择内镜介入点，3）充分医患沟通，

4）多学科协作（MDT），重点是麻醉科，ICU，5）术前评

估，风险预判，门脉CTV+三维重建；6）精准操作：

血管选

险管控：

观察病情，尽早发现各发现各种并发症及时处理，定期复查随访。

7、急诊内镜止血经验分享：

1）急诊胃镜止

血，保持良好视野很重要，2）最好在气管插管保护气道下

操作，3）先处理喷血点，4）粘针的处理：

可以把内鞘拔掉。

5）术中出血的处理，胃底出血量1分钟能达100-120ml，的应用。

8、杜氏溃疡也可行内镜下打胶治疗。

动脉出血不可以打聚桂醇。

胃底曲张静脉封堵充分后，食道可以单针打聚桂醇可显现“天女散花”样的血管网。

五、食管胃底静脉曲张多学科协作（MDT）病例分享-吴际主任消化内科、胃肠外科、麻醉科、介入科、ICU等多学科协作配合治疗食管胃静脉曲张破裂出血可显著提高抢救成功率，内镜治疗是食管胃底静脉曲张的最重要手段。

对于经内镜下止血治疗困难者，

TIPS介入治疗，也是一种选择。

我们既要忠于理想，也要面对现实。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）

2018-05-05至18日晚理整，此次学习给子敬很深的印象是：

子敬认为：

ESVD技术与ERCP此同时属于高风险、高难度的内镜治疗技术，道理是一样的，技术成熟需要有一个过程，有100例以上的积累，技术才能步入成熟，经历1000例以上成功与失败，才会预判“前面有坑，需绕道走”，规避并发症；象李坪主任经过万例积累，成功的同时，也基本见过完了罕见并发症，进入更高无人之镜界了。