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1、执业医师考试重点整理一、 贫血概述一）红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。二）小细胞低色素性贫血包括： 1、缺铁性贫血 2、铁粒幼细胞性贫血 3、珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血） 4、慢性病贫血 正常细胞性贫血包括： 1、再生障碍性贫血 2、溶血性贫血 3、骨髓病性贫血 4、急性失血 5、纯红细胞再生障碍性贫血 大细胞性贫血包括：1、 巨幼细胞贫血2、 骨髓增生异常综合征 二、缺铁性贫血（IDA）一）贮存铁缺乏红细胞内缺铁缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。二）十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。总铁结合力：血浆中能与铁

2、结合的转（运）铁蛋白。红细胞游离原卟啉+亚铁=亚铁血红素+珠蛋白=血红素（缺铁时总铁结合力、红细胞游离原卟啉是增加的）。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标。骨髓铁染色，细胞内外铁均减少是诊断IDA的可靠指标。骨髓网状细胞中的铁称含铁血黄素或细胞外铁，直接反映贮备铁的情况；幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁，反映铁利用情况。缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内铁减少。三）血象特点： MCV低于80fl、MCH小于27pg、MCHC小于32% 红细胞体积小中央淡染区增大骨髓象特点:”核老浆幼”现象铁代谢特点：1、 总铁结合力升高2、 转铁蛋白饱和度减低3、 血清铁、血清铁蛋白减少 四）鉴别：1.慢性病贫血

3、（细胞外铁（储存铁）增多）2.铁粒幼细胞性贫血3.海洋性贫血。都是血清铁及铁蛋白增高。五）治疗：补铁：首选口服铁剂510天网织红细胞开始上升；2周后血红蛋白开始上升；待血红蛋白正常后，需继续服药36个月，补足体内铁贮备。三、再生障碍性贫血一）造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。骨髓象：粒、红系、巨核细胞明显减少被脂肪组织代替 淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显升高血象：全血细胞减少，属正常细胞性贫血【注意】再障治疗有效病例中：血小板最不易恢复正常二）临床表现：贫血，出血，感染；体征：浅表淋巴结不肿大，肝脾不肿大。三）重症再障血象：1、网织红细胞绝对值15109L2、中性

4、粒细胞0.5109L3、PLT3.5g/d）、低蛋白血症（小于30g/L）、明显水肿或高脂血症5、肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压6、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛二、肾小球肾炎一）急性肾小球肾炎：1、特点：-溶血性链球菌感染后13周发生血尿、高血压、蛋白尿、水肿，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复（自限性疾病）。2、病理：为毛细血管内增生性肾小球肾炎3、治疗：以休息和对症治疗为主；一般不主张用激素和细胞毒药物。二）急进性肾小球肾炎：1、特点：急性肾炎表现+早期出现少尿性急性肾功能衰竭，新月体数目50%，每个肾小球的新月体面积50%。 最突出的

5、表现:少尿或无尿2、分型：型：抗肾小球基底膜抗体型，抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性。型：免疫复合物型型：少免疫复合物型：多数为原发性小血管炎肾损害（纤维素样坏死）血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。3、病理：为新月体性肾小球肾炎（脏层上皮细胞增生）4、治疗：尽早及时“强化治疗”a、强化血浆置换疗法（主要适用于I型），威胁生命时首选。 b、甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（主要适用于II、III型） 对症及替代治疗 5、预后（了解）：依免疫病理： 型型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型三）慢性肾小球肾炎 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征诊断：尿化验异常，水肿及高血

6、压病史达1年以上 治疗：不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。尿蛋白1g/d，血压控制125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制130/80mmHg以下；尿蛋白的治疗目标：1g/d；ACEI有减少蛋白尿、延缓肾功能恶化保护作用 三、肾病综合征（NS）1、特征性的临床表现：1. 大量蛋白尿(3.5g/d)2. 低血浆白蛋白(3.5g/d)和低血浆白蛋白(30g/L)，是诊断肾病综合征的必备条件2、并发症：感染 血栓、栓塞：膜性肾病最易并发，以肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭：微小病变型肾病最易并发 蛋白质及脂肪代谢紊乱3、继发性肾病综合征常见病因 A、儿童、青少年： 过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮

7、性肾炎HBV相关性肾炎 B、中老年：糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 原发性肾病综合征分型一)微小病变型肾病 1、特征性改变：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失 2、儿童高发，男多于女； 3、临床特点；典型的临床表现为NS 少数伴镜下血尿 一般无持续性高血压及肾功能减退 常对激素治疗敏感 4、治疗: 初治者可单用激素 反复复发时：激素+环磷酰胺 5、易并发急性肾衰二）系膜增生性肾小球肾炎 1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 2、好发于青少年三）系膜毛细血管性肾小球肾炎 1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生；可插入肾小球GBM和内皮细胞之间，使毛细血

8、管呈双轨征 2、好发于青壮年，几乎所有患者均伴血尿四）膜性肾病 1、病理特点：肾小球基底膜生皮侧见嗜复红小颗粒钉突形成基底膜增厚 2、极易发生血栓栓塞症；通常不出现肾功损害 3、好发于中老年人 4、治疗：单用激素无效，必须激素联合细胞毒药物五）局灶阶段性肾小球硬化：呈局灶、阶段分布，表现为受累节段硬化，相应肾小球萎缩，肾间质纤维化 四）尿路感染一）最常见致病菌：大肠埃希菌二）上、下尿路感染的鉴别1、临床表现：肾区叩痛及全身感染症状上尿路感染 以膀胱刺激征为主下尿路感染2、实验室检查，出现以下情况提示上尿路感染 a、膀胱冲洗后尿培养阳性 b、尿沉渣镜检有白细胞管型 c、尿ANG、B2微球蛋白尿升

9、高 d、尿渗透压降低三）诊断金标准:细菌培养（以膀胱穿刺尿培养最可靠）； 清洁中段尿细菌定量培养105/ml；称真性菌尿，可确诊尿路感染四）尿路感染并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿五）急性肾盂肾炎：肾区叩痛及全身感染症状。慢性肾盂肾炎：为肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症。静脉肾盂造影明确；特点：肾盂、肾盏变形、缩窄；肾外形凹凸不平，双肾大小不一；持续性肾小管功能损害急性膀胱炎：尿路刺激征重，全身症状轻。无症状细菌尿：尿细菌培养阳性，但无尿路刺激征。学龄前儿童和妊娠妇女需要治疗 【注意】尿道综合征：无真性细菌尿 感染性尿道综合征的致病菌多为：衣原体等非细菌感染造成 五、急性肾衰竭一）氮质血症伴少尿。

10、二）机制：急性肾小管坏死：肾缺血或肾毒性物质造成肾小管上皮坏死。三）临床分期1.起始期2.维持期（少尿期）： 电解质特点：低钠、低钙血症；高钾、高磷血症3.恢复期（多尿期）四）治疗：纠正高钾血症：当血钾6.5mmol/L，应紧急处理（1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；（2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100200ml静滴；（3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；（4）口服阳离子交换树脂1530g，3次/d；（5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗（最有效）。 六、慢性肾衰竭一）CRF分期 肾功能代偿期： 血肌酐（133-137）umol/L 肾功能失代偿期：血肌酐（1

11、86-442）umol/L 肾功能衰竭期： 血肌酐（451-707）umol/L 尿毒症期： 血肌酐（707）umol/L二）水、电解质和酸碱平衡失调特点：1、代谢性酸中毒（常见死因之一），2、低钠血症、高钾血症、高镁血症 低钙血症、高磷血症三）透析指征一般血肌酐707mol/L；且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。急诊透析的指征为：（1）心衰迹象（2）血钾6.5mmol/L（4） 严重的代谢性酸中毒（CO2CP13mmol/L）(pH1000ml或失去循环血容量的20%三）严重程度的估计、周围循环状态的判断 每日出血510ml大便隐血(+) 50100ml黑粪 胃内储积血量25030

12、0ml呕血 一次出血量400500ml：可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现四）出血是否停止的判断 1、反复呕血，伴肠鸣音亢进 2、足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 3、Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高五）治疗若出现周围循环衰竭表现（晕倒、低血压等）首选补充血容量 十、病毒性肝炎【注意】五种肝炎病毒中： 1、属于DNA病毒的是：HBV 2、主要经消化道传播的是：HAV、HEV 3、可引起慢性病毒性肝炎的病病原： HBV、HCV、HDV 4、甲、戊型肝炎只有急性肝炎表现 一 、心力衰竭一）

13、最常见、最重要的诱因呼吸道感染二）急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级：（一定要记住）级：无心衰 级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 级：急性肺水肿；双肺布满湿罗音级：心源性休克 三）左心衰表现：肺淤血、肺水肿和心排量降低 1、早期：为劳力性呼吸困难2、端坐呼吸3、晚期：阵发性夜间呼吸困难叫心源性哮喘 4、最严重的：急性肺水肿（咳粉红色泡沫样痰）5、体征：两肺底湿啰音随体位改变 【注意】支扩：固定的持久的较粗湿啰音杆状指 四）右心衰表现：体循环淤血 1、最早出现的：颈静脉怒张2、最具特征性的：肝颈静脉回流征阳性3、对称性可陷性下垂部水肿五）治疗：基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACE

14、I（ ARB ）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 1、洋地黄：对心室率快速的心房颤动患者特别有效；禁忌：a、血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分b、预激综合征合并心房颤动c、二度或高度房室传导阻滞d、病态窦房结综合征e、急性心肌梗死，尤其在最初24小时内 中毒：快速性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是：室性期前收缩 洋地黄中毒治疗：苯妥英钠（室上）或利多卡因（室早，室速） 【注意】a、洋地黄中毒禁用电复律 b、心电图出现鱼钩样改变是由于治疗量的地高辛加速心肌复极化作用，引起的特征性心电图改变。2、利尿剂：降低心脏前负荷，唯一能够最充分控制心衰的液体潴留3、ACEI：如卡托普利、贝那普利等；常与-受体阻滞剂合用优点：a、拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 b、降低远期死亡率、改善预