执业医师考试重点整理.docx
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执业医师考试重点整理
一、贫血概述
一)红蛋白测定值:
成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L,可诊断为贫血。
二)小细胞低色素性贫血包括:
1、缺铁性贫血
2、铁粒幼细胞性贫血
3、珠蛋白生成障碍性贫血(海洋性贫血)
4、慢性病贫血
正常细胞性贫血包括:
1、再生障碍性贫血
2、溶血性贫血
3、骨髓病性贫血
4、急性失血
5、纯红细胞再生障碍性贫血
大细胞性贫血包括:
1、巨幼细胞贫血
2、骨髓增生异常综合征
二、缺铁性贫血(IDA)
一)贮存铁缺乏→红细胞内缺铁→缺铁性贫血,三者总称为铁缺乏症。
二)十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。
总铁结合力:
血浆中能与铁结合的转(运)铁蛋白。
红细胞游离原卟啉+亚铁=亚铁血红素+珠蛋白=血红素
(缺铁时总铁结合力、红细胞游离原卟啉是增加的)。
血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标。
骨髓铁染色,细胞内外铁均减少是诊断IDA的可靠指标。
骨髓网状细胞中的铁称含铁血黄素或细胞外铁,直接反映贮备铁的情况;
幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁,反映铁利用情况。
缺铁性贫血时细胞外铁消失,细胞内铁减少。
三)血象特点:
MCV低于80fl、MCH小于27pg、MCHC小于32%
红细胞体积小中央淡染区增大
骨髓象特点:
”核老浆幼”现象
铁代谢特点:
1、总铁结合力升高
2、转铁蛋白饱和度减低
3、血清铁、血清铁蛋白减少
四)鉴别:
1.慢性病贫血(细胞外铁(储存铁)增多)
2.铁粒幼细胞性贫血
3.海洋性贫血。
都是血清铁及铁蛋白增高。
五)治疗:
补铁:
首选口服铁剂
5~10天网织红细胞开始上升;
2周后血红蛋白开始上升;
待血红蛋白正常后,需继续服药3~6个月,补足体内铁贮备。
三、再生障碍性贫血
一)造血干细胞损伤,外周血全血细胞减少为特征的疾病。
骨髓象:
粒、红系、巨核细胞明显减少被脂肪组织代替
淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显升高
血象:
全血细胞减少,属正常细胞性贫血
【注意】再障治疗有效病例中:
血小板最不易恢复正常
二)临床表现:
贫血,出血,感染;
体征:
浅表淋巴结不肿大,肝脾不肿大。
三)重症再障血象:
1、网织红细胞绝对值<15×109/L
2、中性粒细胞<0.5×109/L
3、PLT<20×109/L
四、急性白血病
一)、骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官组织,使正常造血受抑制。
二)血象:
正常的白细胞减少,原始幼稚的白血病细胞>90%;
骨髓象:
(早)幼细胞>30%。
①淋巴结和肝脾肿大(是白血病和再障的鉴别点)。
三)细胞化学检查:
最有价值的是过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)染色,糖原染色(PAS)。
(Auer小体)可见于急非淋白血病细胞浆内,但不见于急淋白血病。
【注意】
1、急粒白血病:
过氧化物酶(POX)染色(阳性-强阳性);不被NaF抑制
2、急淋白血病:
糖原染色阳性,呈块或颗粒状;NAP增加;(吉林产糖)
3、急单白血病:
非特异性酯酶(NSE)染色阳性;可被NaF抑制(单飞被抑制)
四)治疗:
急非淋白血病:
DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷);
急性淋巴细胞白血病首选:
VLDP方案(长春新碱+左旋门冬酰胺酶+柔红霉素+泼尼松)
急性早幼粒细胞白血病M3:
容易发生DIC。
全反式维甲酸和砷剂是有效。
【注意】中枢系统白血病和睾丸白血病常见于急淋白血病缓解期
五、淋巴瘤
一)源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。
二)霍奇金淋巴瘤
1、最常见表现:
无痛性浅表淋巴结肿大
2、病理检查发现里-斯细胞(R~S细胞、镜影细胞)是诊断霍奇金病的重要特征。
3、分期:
Ⅰ期:
仅限单结区;
Ⅱ期:
横膈同侧;
Ⅲ期:
膈上下;
Ⅳ期:
侵犯淋巴结以外的部位。
【注意】(发热达38℃以上连续3天、盗汗及6个月内体重减轻1/10以上)为B组(结核中毒症状),无全身症状为A组。
4、治疗:
霍奇金病(HL):
播散方式是从原发部位向邻近淋巴结依次转移。
因此临床分期IA或ⅡA可首选扩大照射;
IB和ⅡB以上宜化疗联合局部放疗;
HL首选MOPP方案(氮芥、长春新碱、甲基苄肼和泼尼松);(老版教材)
【注意】7版内科教材,ABVD方案已替代MOPP成为HL的首选方案
ABVD方案(阿霉素+博莱霉素+长春新碱+甲氮咪胺)
三)非霍奇金淋巴瘤(NHL):
1、惰性淋巴瘤包括:
a、边缘区淋巴瘤:
淋巴结边缘带淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、结外边缘区淋巴瘤
b、滤泡性淋巴瘤
c、蕈样肉芽肿
其余的均为侵袭性淋巴瘤;其中弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的侵袭性NHL。
2、治疗:
NHL是跳跃性播散且易结外侵犯。
因此以化疗为主。
NHL首选CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)。
六、特发性血小板减少性紫癜(ITP)
一)免疫因素,抗体所致血小板,特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞正常或增多但成熟障碍。
急性型多见于儿童,慢性型好发于女性。
广泛皮肤粘膜内脏出血。
二)诊断要点:
1.广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏
2.多次血小板计数减少;
3.脾不增大;
4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍;
5.泼尼松或切脾治疗有效;
6.排除继发性血小板减少症(红狼)。
三)治疗:
1、首选治疗:
糖皮质激素
2.脾切除:
减少了血小板抗体的产生和去除了血小板破坏的主要场所。
切脾:
血小板主要在脾脏破坏者,激素无效。
禁止2岁小孩。
。
3.免疫抑制剂治疗:
不作首选,长春新碱最常用
4.急症处理:
血小板低于20×109/L
血小板输注、静注丙球、大剂量甲泼尼龙、血浆置换
一、总论
1、血尿:
肾小球源性血尿变形红细胞(内科);
非肾小球源性血尿正常形态红细胞(外科)。
1)镜下血尿:
每高倍镜视野红细胞超过3个
2)肉眼血尿:
1L尿含1ml血
2、蛋白尿:
指尿蛋白超过150mg/d
1.肾小球性蛋白尿:
以白蛋白为主
2.肾小管性蛋白尿:
B2微球蛋白尿
3.溢出性蛋白尿(多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性贫血的血红蛋白尿、肌肉损伤的肌红蛋白尿)
4.分泌性蛋白尿:
分泌IgA。
3、管型尿:
1.红细胞管型:
急性肾小球肾炎、急进性肾炎。
2.白细胞管型:
肾盂肾炎、肾结核或间质性肾炎有重要意义,是区分上、下尿路感染的依据之一。
3.脂肪管型:
肾病综合征中的微小病变病。
【注意】下尿路感染(如急性膀胱炎)不会出现管型尿
4、肾病综合征:
大量蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血症(小于30g/L)、明显水肿或高脂血症
5、肾炎综合征:
血尿、蛋白尿、高血压
6、尿路刺激征:
尿频、尿急、尿痛
二、肾小球肾炎
一)急性肾小球肾炎:
1、特点:
β-溶血性链球菌感染后1~3周发生血尿、高血压、蛋白尿、水肿,甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降(8周内恢复正常),病情于2月左右逐渐恢复(自限性疾病)。
2、病理:
为毛细血管内增生性肾小球肾炎
3、治疗:
以休息和对症治疗为主;一般不主张用激素和细胞毒药物。
二)急进性肾小球肾炎:
1、特点:
急性肾炎表现+早期出现少尿性急性肾功能衰竭,新月体数目>50%,每个肾小球的新月体面积>50%。
最突出的表现:
少尿或无尿
2、分型:
Ⅰ型:
抗肾小球基底膜抗体型,抗肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。
Ⅱ型:
免疫复合物型
Ⅲ型:
少免疫复合物型:
多数为原发性小血管炎肾损害(纤维素样坏死)血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。
3、病理:
为新月体性肾小球肾炎(脏层上皮细胞增生)
4、治疗:
尽早及时“强化治疗”
a、强化血浆置换疗法(主要适用于I型),威胁生命时首选。
b、甲泼尼龙冲击+环磷酰胺(主要适用于II、III型)
对症及替代治疗
5、预后(了解):
依免疫病理:
Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型
强化治疗是否及时
新月体数量及类型
三)慢性肾小球肾炎
以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征
诊断:
尿化验异常,水肿及高血压病史达1年以上
治疗:
不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。
尿蛋白≥1g/d,血压控制125/75mmHg以下;
尿蛋白<1g/d,血压控制130/80mmHg以下;
尿蛋白的治疗目标:
<1g/d;
ACEI有减少蛋白尿、延缓肾功能恶化保护作用
三、肾病综合征(NS)
1、特征性的临床表现:
1.大量蛋白尿(>3.5g/d)
2.低血浆白蛋白(<30g/L)
3.程度不等的水肿
4.常伴高脂血症
【注意】大量蛋白尿(>3.5g/d)和低血浆白蛋白(<30g/L),是诊断肾病综合征的必备条件
2、并发症:
感染
血栓、栓塞:
膜性肾病最易并发,以肾静脉血栓最常见
急性肾衰竭:
微小病变型肾病最易并发
蛋白质及脂肪代谢紊乱
3、继发性肾病综合征常见病因
A、儿童、青少年:
过敏性紫癜性肾炎
系统性红斑狼疮性肾炎
HBV相关性肾炎
B、中老年:
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
原发性肾病综合征分型
一)微小病变型肾病
1、特征性改变:
广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失
2、儿童高发,男多于女;
3、临床特点;典型的临床表现为NS
少数伴镜下血尿
一般无持续性高血压及肾功能减退
常对激素治疗敏感
4、治疗:
初治者可单用激素
反复复发时:
激素+环磷酰胺
5、易并发急性肾衰
二)系膜增生性肾小球肾炎
1、病理:
肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生
2、好发于青少年
三)系膜毛细血管性肾小球肾炎
1、病理:
肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生;可插入肾小球GBM和内皮细胞之间,使毛细血管呈‘双轨征’
2、好发于青壮年,几乎所有患者均伴血尿
四)膜性肾病
1、病理特点:
肾小球基底膜生皮侧见嗜复红小颗粒→钉突形成→基底膜增厚
2、极易发生血栓栓塞症;通常不出现肾功损害
3、好发于中老年人
4、治疗:
单用激素无效,必须激素联合细胞毒药物
五)局灶阶段性肾小球硬化:
呈局灶、阶段分布,表现为受累节段硬化,相应肾小球萎缩,肾间质纤维化
四)尿路感染
一)最常见致病菌:
大肠埃希菌
二)上、下尿路感染的鉴别
1、临床表现:
肾区叩痛及全身感染症状→上尿路感染
以膀胱刺激征为主→下尿路感染
2、实验室检查,出现以下情况提示上尿路感染
a、膀胱冲洗后尿培养阳性
b、尿沉渣镜检有白细胞管型
c、尿ANG、B2微球蛋白尿升高
d、尿渗透压降低
三)诊断金标准:
细菌培养(以膀胱穿刺尿培养最可靠);
清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml;称真性菌尿,可确诊尿路感染
四)尿路感染并发症:
肾乳头坏死、肾周围脓肿
五)急性肾盂肾炎:
肾区叩痛及全身感染症状。
慢性肾盂肾炎:
为肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症。
静脉肾盂造影明确;
特点:
肾盂、肾盏变形、缩窄;
肾外形凹凸不平,双肾大小不一;
持续性肾小管功能损害
急性膀胱炎:
尿路刺激征重,全身症状轻。
无症状细菌尿:
尿细菌培养阳性,但无尿路刺激征。
学龄前儿童和妊娠妇女需要治疗
【注意】尿道综合征:
无真性细菌尿
感染性尿道综合征的致病菌多为:
衣原体等非细菌感染造成
五、急性肾衰竭
一)氮质血症伴少尿。
二)机制:
急性肾小管坏死:
肾缺血或肾毒性物质造成肾小管上皮坏死。
三)临床分期
1.起始期
2.维持期(少尿期):
电解质特点:
低钠、低钙血症;高钾、高磷血症
3.恢复期(多尿期)
四)治疗:
纠正高钾血症:
当血钾>6.5mmol/L,应紧急处理
(1)10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射;
(2)11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静滴;
(3)50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射;
(4)口服阳离子交换树脂15~30g,3次/d;
(5)上述措施效果不佳时,应及时给予透析治疗(最有效)。
六、慢性肾衰竭
一)CRF分期
肾功能代偿期:
血肌酐(133-137)umol/L
肾功能失代偿期:
血肌酐(186-442)umol/L
肾功能衰竭期:
血肌酐(451-707)umol/L
尿毒症期:
血肌酐(≥707)umol/L
二)水、电解质和酸碱平衡失调特点:
1、代谢性酸中毒(常见死因之一),
2、低钠血症、高钾血症、高镁血症
低钙血症、高磷血症
三)透析指征一般血肌酐≥707μmol/L;
且患者开始出现尿毒症症状时,应考虑透析治疗。
急诊透析的指征为:
(1)心衰迹象
(2)血钾≥6.5mmol/L
(4)严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)(pH<7.2)
(4)有明显的神经精神系统症状。
四)最早出现的症状:
胃肠道症状
最早出现的体征:
水肿
五)发生骨性营养不良最主要的原因:
继发甲状旁腺功能亢进(PTH过高)
一、急性糜烂出血性胃炎
一)病因
1、应激:
严重创伤、严重脏器病、颅内病变、大手术、大面积烧伤等
2、药物:
(最常见)非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美锌等、乙醇、铁剂、某些抗肿瘤药、口服氯化钾等
【注意】非甾体抗炎药(NSAIDS)引起急性胃炎的机制是:
抑制胃粘膜前列腺素的合成;前列腺素为胃粘膜的保护因素。
二)症状:
上腹部不适+出血(呕血或黑便)
三)诊断:
有近期服用NSAIDS史、严重疾病状态或大量饮酒者,如发生呕血或黑便,考虑急性糜烂出血性胃炎的可能
四)确诊首选:
急诊胃镜检查
二、慢性萎缩性胃炎
一)分类
类别
病因
部位
是否并发恶性贫血
其他
A型
自身免疫
记忆:
抗体首字母为A
胃体
常合并
血抗壁细胞抗体阳性
B型
幽门杆菌
胃窦
无
二)病理特点:
黏膜变薄,血管透见;腺体减少
三)确诊首选:
胃镜
3、消化性溃疡
一)、十二指肠溃疡与胃溃疡区别
类别
好发部位
周期性腹痛特点
与胃酸关系
病因
十二指肠溃疡
十二指肠球部
饥饿痛、夜间痛
胃酸正常或略低
保护因素减弱
胃溃疡
胃角、胃窦小弯
餐后痛
多为高胃酸
侵袭性因素增加
二)、确诊首选:
胃镜检查(既可直接观察,也可活检)
检查幽门螺杆菌首选:
13C/14C呼气试验
血清Hp阳性:
表明曾经感染过
2)、特殊类型溃疡
1、球后溃疡:
多发生在十二指肠乳头部,夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。
2、幽门管溃疡:
症状常不典型、对抗酸药反应差、易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。
3、无症状性溃疡:
老年人多见,半数以上由NSAIDS引起。
3)、并发症:
1、出血:
为最常见的并发症
2、穿孔:
特征→X线膈下游离气体;肝浊音界消失
【注意】十二指肠前壁易穿孔,后壁易出血
3、癌变:
胃溃疡癌变率1%左右,十二指肠溃疡不会癌变
4、幽门梗阻:
隔夜宿食、振水音、胃型、低钠低钾性碱中毒
4)、治疗
1、抑酸:
首选质子泵抑制剂,如奥美拉唑
2、抗幽门螺杆菌:
克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(选择两种)
3、保护胃黏膜药:
枸橼酸铋钾、米索前列醇
四、肠结核
一)好发部位:
回盲部
二)症状特点:
1、右下腹痛
2、便秘与腹泻;增生性肠结核以便秘为主
3、右下腹包块→主要见于增生型肠结核
4、结核毒血症:
低热、盗汗等
【注意】1、肠结核腹泻不伴里急后重
2、湖样便多见于溃疡性肠结核
三)X线钡餐特点→回盲部‘跳跃征’
五、炎性肠病
A、克罗恩病
一)本质病变:
胃肠道慢性炎性肉芽肿
二)好发部位:
末段回肠和邻近结肠
三)特点:
1、病变呈阶段性、跳跃性
2、纵行溃疡、裂隙溃疡;鹅卵石外观
3、病变虽不连续,但累及肠壁全层→肠壁增厚、肠腔狭窄,故易并发肠梗阻
4、为非干酪肉芽肿
【注意】1、克罗恩病最常见的并发症→肠梗阻
2、瘘管形成是Crohn病临床特征之一,分为内、外瘘
四)治疗:
1、柳氮磺吡啶→适用于轻、中度结肠型克罗恩病
2、美沙拉嗪→适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型
3、糖皮质激素→各型中、重度,水杨酸制剂无效的轻、中度患者
B、溃疡性结肠炎
一)病理特点:
1、局限于大肠粘膜与粘膜下层
2、隐窝炎、隐窝脓肿、杯状细胞减少
3、病变连续
二)症状特点:
1、大便特点→粘液脓血便
2、腹痛特点→疼痛-便意-便后缓解的规律
3、常伴里急后重
三)肠外表现:
结肠炎控制或病变切除后可缓解或恢复的:
(外结坏口前巩)
外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病
口腔复发性溃疡、前葡萄膜炎、巩膜外层炎
四)治疗:
1、轻、中度溃疡性结肠炎首选药物:
柳氮磺吡啶
2、糖皮质激素→水杨酸制剂效果不佳的、特别适用于重度患者及急性暴发型。
六、肝硬化
一)失代偿临床表现特点:
1、肝功能减退→
A、内分泌紊乱:
肝掌、蜘蛛痣(雌激素灭活减少)
B、黄疸
C、消化系统症状:
食欲减退、腹痛等
D、全身症状:
乏力、体重下降等
E、出血倾向(凝血因子减少),(肝功减退与门脉高压共同导致)
2、门静脉高压→
A、门体侧支循环开放:
食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张B、脾肿大及脾功能亢进:
血细胞三少,出血倾向
C、腹水(肝功减退与门脉高压共同导致)
二)并发症
1、最常见的并发症→食管胃底静脉曲张破裂出血:
2、最严重的并发症→肝性脑病
3、并原发性腹膜炎→注意判断:
肝硬化基础上出现腹痛、发热、血白细胞升高,提示并发腹膜炎
4、肝肾综合征:
功能性肾衰竭、自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠、肾小球滤过率持续降低
5、肝肺综合征→严重肝病基础上的低氧血症;目前无有效治疗。
七、肝性脑病
一)诱因
A、增加氨的产生→上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、低钾代谢性碱中毒
B、低血容量→利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放腹水
C、药物→催眠镇静药、麻醉药
D、门体分流
二)分期判断
I期(前驱期)→轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤
II期(昏迷前期)→意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主;明显的神经体征;EGG有特征性改变,扑翼样震颤存在
III期(昏睡期)→昏睡和精神错乱为主,EGG异常,扑翼样震颤存在
IV期(昏迷期)→昏迷、不能唤醒,EGG明显异常,扑翼样震颤无法引出。
三)辅助检查
【注意】心理智能检查→诊断早期HE包括亚临床HE最有用。
脑电图→对亚临床肝性脑病和I期肝性脑病的诊断价值小
四)治疗
1、减少肠内氨源性毒物的生成和吸收:
抑制细菌生长:
乳果糖、乳梨醇、抗生素
清洁肠道:
灌肠或导泻
减少蛋白摄入
2、促进氨的代谢:
L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸等
3、调节神经递质:
a、氟马西尼→拮抗内源性苯二氮桌类
b、支链氨基酸→减少或拮抗假性神经递质;包括:
亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸
七、胰腺炎
一)我国最常见的病因:
胆道疾病
【注意】病例分析题中,凡是题干中有胆石症等胆道病史+上腹疼痛(腰背部放射等),基本是考胰腺炎。
二)急性坏死型胰腺炎易导致低血压、休克
三)特异体征:
Grey-Turner征:
两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色
Cullen征:
脐周围皮肤青紫
四)检查:
1、怀疑急性胰腺炎:
首选血、尿淀粉酶检查;
a、血淀粉酶超过正常值3倍,可诊断
b、血淀粉酶6-12h开始升高,尿淀粉酶升高较晚,下降缓慢
2、若题干中淀粉酶已查,首选检查→腹部B超;
确诊首选→腹部CT
【注意】a、淀粉酶的高低不一定反映病情轻重,出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。
b、低血钙程度与临床严重程度平行,血钙低于1.5mmol/L,提示预后不良。
五、治疗药物
1、抗菌药:
重症胰腺炎常规使用,预防胰腺坏死合并感染。
2、抑制胰液分泌药:
生长抑素(奥曲肽),目前抢救重症胰腺炎首选药物。
3、抑制胰酶活性药:
抑肽酶,仅用于重症胰腺炎早期;
4、H2受体拮抗剂或质子泵抑制:
抑制胃酸分泌,防止急性胃黏膜病变。
八、结核性腹膜炎
一)、特异体征:
腹壁揉面感
二)、解题公式:
全身症状(低热、盗汗)+移动浊音阳性、腹水(渗出性)→结核性腹膜炎
九、上消化道出血
一)上消化道出血最常见的病因→消化性溃疡或胃十二指肠溃疡
二)上消化道大量出血:
指短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%
三)严重程度的估计、周围循环状态的判断
•每日出血5~10ml→大便隐血(+)
•50~100ml→黑粪
•胃内储积血量250~300ml→呕血
•一次出血量<400ml:
可不引起全身症状
•>400~500ml:
可出现心、血管反应
•短期出血>1000ml,可出现周围循环衰竭表现
四)出血是否停止的判断
•1、反复呕血,伴肠鸣音亢进
•2、足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现
•3、Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高
•4、在补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高
五)治疗
若出现周围循环衰竭表现(晕倒、低血压等)→首选补充血容量
十、病毒性肝炎
【注意】五种肝炎病毒中:
1、属于DNA病毒的是:
HBV
2、主要经消化道传播的是:
HAV、HEV
3、可引起慢性病毒性肝炎的病病原:
HBV、HCV、HDV
4、甲、戊型肝炎只有急性肝炎表现
一、心力衰竭
一)最常见、最重要的诱因→呼吸道感染
二)急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级:
(一定要记住)
Ⅰ级:
无心衰
Ⅱ级:
有左心衰竭,肺部啰音<50%肺野
Ⅲ级:
急性肺水肿;双肺布满湿罗音
Ⅳ级:
心源性休克
三)左心衰表现:
肺淤血、肺水肿和心排量降低
1、早期:
为劳力性呼吸困难
2、端坐呼吸
3、晚期:
阵发性夜间呼吸困难叫心源性哮喘
4、最严重的:
急性肺水肿(咳粉红色泡沫样痰)
5、体征:
两肺底湿啰音随体位改变
【注意】支扩:
固定的持久的较粗湿啰音杆状指
四)右心衰表现:
体循环淤血
1、最早出现的:
颈静脉怒张
2、最具特征性的:
肝颈静脉回流征阳性
3、对称性可陷性下垂部水肿
五)治疗:
基础治疗:
强心、利尿、扩管
治疗进展:
ACEI(ARB)、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂
1、洋地黄:
对心室率快速的心房颤动患者特别有效;
禁忌:
a、血钾低于3.5mmol/L,心率低于60次/分
b、预激综合征合并心房颤动
c、二度或高度房室传导阻滞
d、病态窦房结综合征
e、急性心肌梗死,尤其在最初24小时内
中毒:
快速性心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是:
室性期前收缩
洋地黄中毒治疗:
苯妥英钠(室上)或利多卡因(室早,室速)
【注意】a、洋地黄中毒禁用电复律
b、心电图出现鱼钩样改变是由于治疗量的地高辛加速心肌复极化作用,引起的特征性心电图改变。
2、利尿剂:
降低心脏前负荷,唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
3、ACEI:
如卡托普利、贝那普利等;常与β-受体阻滞剂合用
优点:
a、拮抗神经体液机制,抑制心室重塑
b、降低远期死亡率、改善预