工伤申请书_工伤申请书怎么写（共4页）2200字.docx

1、工伤申请书_工伤申请书怎么写工伤申请书(1)申请人：&;&;&;，男，&;&;年&;&;月&;日出生，汉族，籍贯，住&;&;&;市&;&;&;街，是&;&;公司职工。被告：&;&;公司，地址：&;&;&;&;&;&;&;法定代表人：&;&;&;任&;&;职务联系电话：&;&;&;&;&;&;请求事项请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是&;&;&;公司职工，&;&;&;&;年&;&;月被招入公司，担任&;&;工作，在&;&;年月日上班时间，因为公司发生&;&;工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在&;&;市&;&;医院住院治疗，现已治疗&;个月

2、，花费医药费&;&;元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致&;&;县(市)劳动保险部门申请人(签)：&;&;&;&;年&;&;月&;&;日工伤申请书(2)尊敬的市劳动局：本人：，男，汉族，出生于XXXX年10月3日;现住。本人于年x月xx号左右为有限责任公司临时工，从年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。事故起因是在年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就

3、在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往市人民医院进行救治。有限责任公司法人：公司办公室电话：家中座机：当事人：年月日工伤申请书(3)申请人：&;&;&;，性别，&;&;年&;&;月&;日出生，民族，籍贯，住&;&;&;市&;&;&;街，是&;&;公司职工。被申请单位：&;&;公司，地址：&;&;&;&;&;&;&;法定代表人：&;&;&;任&;&;职务联系电话：&;&;&;&;&;&;请求事项请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是&;&

4、;&;公司职工，&;&;&;&;年&;&;月被招入公司，担任&;&;工作，在&;&;年月日上班时间，因为公司发生&;&;工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在&;&;市&;&;医院住院治疗，现已治疗&;个月，花费医药费&;&;元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致&;&;市劳动保险部门申请人(签)：&;&;工伤申请书(4)甲方：乙方：乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据中华人民共和国合同法、中华人民

5、共和国工伤保险条例及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币XXXX年00元;XXXX年0元已于年月日给付，剩余款项在XX年度分三次给付;第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;第六、乙方自愿放弃基于双

6、方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;第八、本协议一式两份，双方各持一份;第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。甲方：乙方：年月日年月日工伤申请书(5)申请人：，性别，男，出生年月：XXXX年9月16日，民族汉，籍贯市，住址：湖北省市长征路春风巷47号，身份证号码：XXXX年018，是市动物卫生监督所职工。联系电话XXXX年1.被申请人：市动物卫生监督所，地址：市区虎头山路5号。法定代表人：，任党总支书记、所长职务联系电话：XXXX年147请求事项：请求依法认定申请人在XXXX年11月3日受伤为工伤。事实与理由：申请人是市动物卫生监

7、督所职工，于XXXX年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于XXXX年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费XXXX年3元。后因脑外伤反应强烈于XXXX年2月27日再次到市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：XXXX年4.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!此致申请人(签字)年月日