工伤申请书_工伤申请书怎么写（共4页）2200字.docx

工伤申请书_工伤申请书怎么写（共4页）2200字.docx

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工伤申请书_工伤申请书怎么写

　　工伤申请书

（1）

　　申请人：

&;&;&;，男，&;&;年&;&;月&;日出生，汉族，籍贯，住&;&;&;市&;&;&;街，是&;&;公司职工。

　　被告：

&;&;公司，地址：

&;&;&;&;&;&;&;

　　法定代表人：

&;&;&;任&;&;职务

　　联系电话：

&;&;&;&;&;&;

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是&;&;&;公司职工，&;&;&;&;年&;&;月被招入公司，担任&;&;工作，在&;&;年月日上班时间，因为公司发生&;&;工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在&;&;市&;&;医院住院治疗，现已治疗&;个月，花费医药费&;&;元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　&;&;县（市）劳动保险部门

　　申请人（签）：

&;&;

　　&;&;年&;&;月&;&;日

　　工伤申请书

（2）

　　尊敬的市劳动局：

　　本人：

，男，汉族，出生于XXXX年10月3日;现住。

　　本人于年x月xx号左右为有限责任公司临时工，从年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

　　事故起因是在年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。

本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。

就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。

当日10点左右被送往市人民医院进行救治。

　　有限责任公司法人：

　　公司办公室电话：

　　家中座机：

　　当事人：

　　年月日

　　工伤申请书（3）

　　申请人：

&;&;&;，性别，&;&;年&;&;月&;日出生，民族，籍贯，住&;&;&;市&;&;&;街，是&;&;公司职工。

　　被申请单位：

&;&;公司，地址：

&;&;&;&;&;&;&;

　　法定代表人：

&;&;&;任&;&;职务

　　联系电话：

&;&;&;&;&;&;

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在&;&;&;时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是&;&;&;公司职工，&;&;&;&;年&;&;月被招入公司，担任&;&;工作，在&;&;年月日上班时间，因为公司发生&;&;工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在&;&;市&;&;医院住院治疗，现已治疗&;个月，花费医药费&;&;元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　&;&;市劳动保险部门

　　申请人（签）：

&;&;

　　工伤申请书（4）

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。

现已康复出院。

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

　　第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币XXXX年00元;XXXX年0元已于年月日给付，剩余款项在XX年度分三次给付;

　　第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

　　第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

　　第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

　　第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

　　第八、本协议一式两份，双方各持一份;

　　第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。

　　甲方：

乙方：

　　年月日年月日

　　工伤申请书（5）

　　申请人：

，性别，男，出生年月：

XXXX年9月16日，民族汉，籍贯市，住址：

湖北省市长征路春风巷47号，身份证号码：

XXXX年018，是市动物卫生监督所职工。

联系电话XXXX年1.

　　被申请人：

市动物卫生监督所，地址：

市区虎头山路5号。

　　法定代表人：

，任党总支书记、所长职务联系电话：

XXXX年147

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XXXX年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是市动物卫生监督所职工，于XXXX年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人于XXXX年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人头部左额部一长约。

5厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在市第一人民医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费XXXX年3元。

后因脑外伤反应强烈于XXXX年2月27日再次到市第一人民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：

XXXX年4.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

　　申请人（签字）

　　年月日