妇产科学重点.docx

1、妇产科学重点1、位置：子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。2、组织结构：(1)宫体：宫体壁由3层组织构成，由内到外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。(2)宫颈：主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。3、子宫韧带在子宫中的作用：(1)圆韧带：有维持子宫呈前倾位置的作用。(2)阔韧带：能够限制子宫向两侧倾斜。 (3)主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。 (4)宫骶韧带：向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置。4、雌、孕激素的生理作用：1）雌激素的生理作用 促使子宫发育，肌层变厚

2、，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性；使子宫内膜增生；使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状；促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅；使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满；使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。乳晕着色。促进其他第二性征的发育；雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇；雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌；促进钠与水的潴留；促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。2）孕激素的生理作用 使子宫肌松弛，活动能力降低

3、，对外界刺激的反应能力低落；降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫腔内生长发育；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备；使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；抑制输卵管节律性收缩的振幅；使阴道上皮细胞脱落加快；在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育；孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌；孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高030.5，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标，亦即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高；孕激素能促进水与钠的排泄。3）孕激素与雌激素的协同和拮抗作用 雌激素的作用主要在于

4、促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则在雌激素作用的基础上，进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。4）雄激素 卵巢能分泌少量雄激素-睾酮，它不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。5、月经来潮：月经第一次来潮称月经初潮。6、子宫内膜分期时间：(1)增殖期：月经周期第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。增殖期又分早、中、晚期3期。I)增殖期早期：在月经周

5、期第57日。2)增殖期中期：在月经周期第810日。3)增殖期晚期：在月经周期第11-14日。(2)分泌期：月经周期第15-28日，相当于黄体期。分泌期也分早、中、晚期3期。1)分泌期早期：在月经周期第15-19日。2)分泌期中期：在月经周期第20-23日。3)分泌期晚期：在月经周期第2428日。 (3)月经期：在月经周期第14日。7、妊娠后子宫的变化：胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。1）宫体肌纤维缩复：于产后l周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。2

6、）子宫内膜的再生：整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。3）子宫血管变化：胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小。4）子宫下端及宫颈变化：产后子宫下端肌纤维缩复，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。8、胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者称纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者称为斜产式。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。通过

7、腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。9、胎心监测：胎心率基线（BFHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常FHR为120-160bpm；FHR160bpm或15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。7)耻骨弓角度：正常值为90，小于80为不正常。 (2)骨盆内测量：1)对角径：正常值为l2513cm；2)坐骨棘间径：正常值约为lOcm；3)坐骨切迹宽度：能容纳3横指(556cm)为正常。骨盆腔分为3个平面：（一）骨盆人口平面各径线(1)前后径(1lcm)；(2)横径(13cm)；(3)斜径(12.75cm)。（二）中骨

8、盆平面 即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。(1)中骨盆前后径：平均值约为115cm。 (2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。（三）骨盆出口平面即骨盆腔的下口。(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为115cm。(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。(3)出口前矢状径：平均值为6cm。(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为85cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和15

9、cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。（四）骨盆轴与骨盆倾斜度(1)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。(2)骨盆倾斜度：一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。12、胎头径线主要有：双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为93cm；枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为113cm；枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为95cm；枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为133cm。13、分娩机制是指胎儿先嚣部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产

10、道的全过程。1）衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。2）下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的主要条件。3）俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。4）内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。5）仰伸：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6）复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎

11、肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。7）胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。 14、产程分期：分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。(一)第一产程 第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需ll12小时；经产妇需68小时。(二)第二产程 第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时；经产妇通常数分

12、钟即可完成，但也有长达l小时者。(三)第三产程 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不超过30分钟。15、宫口扩张及胎头下降 产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每23小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张34cm，约需15小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张49cm，约

13、需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张910cm，约需30分钟，然后进入第二产程。16、阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。满分为l0分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；47分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分。体征：0分，1分，2分。每分钟心率：0，少于100次，100次及以上。呼吸：0，浅慢且不规则，佳。肌张力：松弛，四肢稍屈，四肢活动。喉反射：无反射，有些动作，咳嗽、恶心。皮肤颜色：苍白，青紫，红润

14、。17、流产的临床类型：(一)先兆流产 先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。(二)难免流产 难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。 (三)不全流产 不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。(四)完全流产 完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。18、

15、异位妊娠：输卵管妊娠病因： l）输卵管炎症；2）输卵管手术史；3）输卵管发育不良或功能异常；4）辅助生殖技术；5）避孕失败；6）其他，输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。临床表现： (一)症状1停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。2腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。3阴道流血 胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。4晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例5下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。(二)体征 呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下

16、腹可触及包块。宫颈举痛是输卵管妊娠的主要体征之一。诊断：1）hCG检测；2）超声诊断；3）阴道后穹窿穿刺；4）腹腔镜检查：被视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。5）子宫内膜病理检查。【鉴别诊断】输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别 治疗：异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。1）期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需

17、手术或药物治疗。2）药物治疗：（1）化学药物治疗：适用于早期异位妊娠(输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血)，要求保存生育能力的年轻患者。全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。（2）中医治疗：选用活血祛瘀、消瘀止血药物。 3）手术治疗：分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌症者。（1）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。（2）根治手

18、术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。（3）腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的主要方法。19、妊娠高血压综合征：发病因素：(一)精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱。(二)寒冷季节或气温变化过大。(三)年轻或高龄初孕妇。(四)有慢性高血压、肾炎病史。(五)营养不良。(六)体型矮胖，体重指数体重(ks)身高(cm)224。(七)子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿。(八)家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。临床表现：基本病理生理变化全身小血管痉挛。(一)轻度妊高征1高血压 未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，妊娠20周后血压升至14090mmHg，150100m

19、mHg，或较基础血压升高3015mmHg。2蛋白尿 微量，开始时可无。3水肿 最初表现体重异常增加(隐性水肿)，每周超过05kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(+)指水肿延及大腿；(+)指水肿延及外阴和腹部；(+)指全身水肿或伴腹水。(二)中度 妊高征血压l50100mmHg，05g；无自觉症状或有轻度头晕等。(三)重度 妊高征血压l60110mmHg，尿蛋白+；24小时尿蛋白5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。先兆子痫 除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。 子痫 先兆子痫基础上有抽搐发作

20、或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6l2小时的孕妇。终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。子痫的处理：子痫为重度妊高征最严重阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因

21、，应积极处理。立刻左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立经脉通道。（1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1)控制抽搐；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒；4）终止妊娠。（2)护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等。3)密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾衰竭等并发症，并积极处理。20、前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。【分类】以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。

22、l完全性前置胎盘：或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。2部分性前置胎盘：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。3边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。【临床表现】1症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘初次出血发生晚或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。2体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。处理原则：是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血

23、量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。(一)期待疗法 适用于妊娠34周、胎儿体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。25、急性阑尾炎【临床表现及诊断】1、妊娠早期急性阑尾炎出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌蟹张等表现，白细胞总数增高。其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。2妊娠中、晚期急性阑尾炎 因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜阑尾又处于腹腔深处，被增大妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。【治疗】l治疗原则一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为

24、防止炎症扩散应尽快行手术治疗。2麻醉多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。3手术要点妊娠早期取右下腹斜切口(麦氏切口)。妊娠中期以后应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口(相当于宫体上13部位)，手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。4若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并敲腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。5、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予官缩抑制药及镇静药。26、急性胆囊炎和胆石病：【临床表现】妊娠期急性胆囊炎的临

25、床表现与非妊娠期基本相同。常在进油腻食物后发病，表现突然右上腹和(或)中上腹出现阵发生绞痛，常放射至右肩或背部，并常出现恶心、呕吐等消化道症状。病情严重时有晨寒、发热及右上腹绞痛。【诊断】查体：右上腹胆囊区有压痛、肌紧张，有时胆囊区深吸气时有触痛(Murphy征阳性)。并常在右肋缘下触及有触痛的肿大胆囊。若大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时则右上腹部肿块界限不清，活动受限。感染严重伴胆管炎时约10患者出现黄疸。B型超声检查见胆囊体积增大，胆囊壁增厚，多数胆囊内有积液和胆石光团影。化验检查示自细胞计数升高伴棱左移。【治疗】1非手术治疗妊娠合并急性胆囊炎，绝大多数合并胆石病，主张非手术疗法。多数经非手术治疗有效。非手术治疗包括：(1)饮食控制：应禁食，必要时胃肠减压，缓解期给予低脂肪、低胆同醇饮食。(2)支持疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(3)抗感染：需选用对胎儿无害的广谱抗生素，如氨苄西林以及头孢唑林钠、头孢噻肟钠等。(4)对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉镇痛药，如阿托品、哌替啶肌注。缓解期给予利胆药物，如苯丙醇、非布丙醇等。 2手术治疗经非手术治疗效果不佳且病情恶化者，或并发胆囊积脓、胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎时，应尽快行手术治疗。于妊娠早、中期行腹腔镜切除胆囊，对母儿较安全，对妊娠无明显不良影响。于妊娠晚期手术时，应行术式简单的胆囊造瘘保持引流通畅，伴胆管结