妇产科学重点.docx

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妇产科学重点

1、位置：

子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。

子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

2、组织结构：

（1）宫体：

宫体壁由3层组织构成，由内到外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。

（2）宫颈：

主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。

3、子宫韧带在子宫中的作用：

（1）圆韧带：

有维持子宫呈前倾位置的作用。

（2）阔韧带：

能够限制子宫向两侧倾斜。

（3）主韧带：

固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。

（4）宫骶韧带：

向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置。

4、雌、孕激素的生理作用：

1）雌激素的生理作用①促使子宫发育，肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性；②使子宫内膜增生；③使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状；④促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅；⑤使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满；⑥使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。

乳晕着色。

促进其他第二性征的发育；⑦雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇；⑧雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌；⑨促进钠与水的潴留；⑩促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。

2）孕激素的生理作用①使子宫肌松弛，活动能力降低，对外界刺激的反应能力低落；降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫腔内生长发育；②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备；③使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；④抑制输卵管节律性收缩的振幅；⑤使阴道上皮细胞脱落加快；⑥在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育；⑦孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌；⑧孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0．3～0.5℃，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标，亦即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高；⑨孕激素能促进水与钠的排泄。

3）孕激素与雌激素的协同和拮抗作用雌激素的作用主要在于促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则在雌激素作用的基础上，进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。

4）雄激素卵巢能分泌少量雄激素-—睾酮，它不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛和腋毛的生长。

此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。

5、月经来潮：

月经第一次来潮称月经初潮。

6、子宫内膜分期时间：

（1）增殖期：

月经周期第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。

增殖期又分早、中、晚期3期。

I）增殖期早期：

在月经周期第5～7日。

2）增殖期中期：

在月经周期第8～10日。

3）增殖期晚期：

在月经周期第11-14日。

（2）分泌期：

月经周期第15-28日，相当于黄体期。

分泌期也分早、中、晚期3期。

1）分泌期早期：

在月经周期第15-19日。

2）分泌期中期：

在月经周期第20-23日。

3）分泌期晚期：

在月经周期第24—28日。

（3）月经期：

在月经周期第1—4日。

7、妊娠后子宫的变化：

胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。

主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。

1）宫体肌纤维缩复：

于产后l周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。

于产后10日，子宫降至骨盆腔内。

产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。

2）子宫内膜的再生：

整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。

胎盘附着处全部修复需至产后6周时。

3）子宫血管变化：

胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小。

4）子宫下端及宫颈变化：

产后子宫下端肌纤维缩复，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。

8、胎产式：

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

胎体纵轴与母体纵轴平行者称纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者称为斜产式。

胎方位：

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。

先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。

根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。

9、胎心监测：

①胎心率基线（BFHR）：

指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。

正常FHR为120-160bpm；FHR>160bpm或<120bpm，历时lO分钟，称为心动过速或心动过缓。

胎儿心电图监测：

胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。

胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。

10、子宫收缩力：

是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。

临产后的官缩能迫使宫颈管变短直至消失、官口扩张、胎先露部下降和胎盘、胎膜娩出。

临产后的正常宫缩特点有：

1）节律性；2）对称性；3）极性；4）缩复作用。

11、骨盆测量：

（1）骨盆外测量：

1）髂棘间径：

孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

2）髂嵴间径：

孕妇取伸腿仰卧位。

测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。

3）粗隆间径：

孕妇取伸腿仰卧位。

测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。

4）骶耻外径：

测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。

第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。

5）坐骨结节间径或称出口横径：

正常值为8．5～9．5cm。

6）出口后矢状径：

正常值为8～9cm。

出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

7）耻骨弓角度：

正常值为90°，小于80°为不正常。

（2）骨盆内测量：

1）对角径：

正常值为l2．5～13cm；2）坐骨棘间径：

正常值约为lOcm；3）坐骨切迹宽度：

能容纳3横指（5．5～6cm）为正常。

骨盆腔分为3个平面：

（一）骨盆人口平面各径线

（1）前后径（1lcm）；

（2）横径（13cm）；（3）斜径（12.75cm）。

（二）中骨盆平面即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。

（1）中骨盆前后径：

平均值约为11．5cm。

（2）中骨盆横径：

也称坐骨棘间径。

两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

（三）骨盆出口平面即骨盆腔的下口。

（1）出口前后径：

耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11．5cm。

（2）出口横径：

也称坐骨结节间径。

两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。

（3）出口前矢状径：

平均值为6cm。

（4）出口后矢状径：

骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8．5cm。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

（四）骨盆轴与骨盆倾斜度

（1）骨盆轴：

连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。

（2）骨盆倾斜度：

一般为60°。

若角度过大，常影响胎头衔接。

12、胎头径线主要有：

①双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9．3cm；②枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为11．3cm；③枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为9．5cm；④枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为13．3cm。

13、分娩机制是指胎儿先嚣部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。

1）衔接：

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。

2）下降：

胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的主要条件。

3）俯屈：

胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。

4）内旋转：

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。

5）仰伸：

胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

6）复位及外旋转：

胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。

胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。

称为外旋转。

7）胎肩及胎儿娩出：

胎头完成外旋转后。

胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。

14、产程分期：

分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

（一）第一产程第一产程又称宫颈扩张期。

从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。

初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。

（二）第二产程第二产程又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。

（三）第三产程第三产程又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

15、宫口扩张及胎头下降产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。

潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。

此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。

活跃期是指宫口扩张3～10cm。

此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。

活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1．5小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。

16、阿普加评分及其意义：

以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。

满分为l0分，属正常新生儿。

7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

应在出生后5分钟时再次评分。

体征：

0分，1分，2分。

每分钟心率：

0，少于100次，100次及以上。

呼吸：

0，浅慢且不规则，佳。

肌张力：

松弛，四肢稍屈，四肢活动。

喉反射：

无反射，有些动作，咳嗽、恶心。

皮肤颜色：

苍白，青紫，红润。

17、流产的临床类型：

（一）先兆流产先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。

经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

（二）难免流产难免流产指流产已不可避免。

一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。

（三）不全流产不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。

（四）完全流产完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。

妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

18、异位妊娠：

输卵管妊娠病因：

l）输卵管炎症；2）输卵管手术史；3）输卵管发育不良或功能异常；4）辅助生殖技术；5）避孕失败；6）其他，输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。

临床表现：

（一）症状1．停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。

2．腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。

3．阴道流血胚胎死亡后。

常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

4．晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例5．下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。

（二）体征呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。

下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

宫颈举痛是输卵管妊娠的主要体征之一。

诊断：

1）β—hCG检测；2）超声诊断；3）阴道后穹窿穿刺；4）腹腔镜检查：

被视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。

适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。

有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。

早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。

5）子宫内膜病理检查。

【鉴别诊断】输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别．治疗：

异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。

1）期待疗法：

少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。

2）药物治疗：

（1）化学药物治疗：

适用于早期异位妊娠（输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血），要求保存生育能力的年轻患者。

全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和β—HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。

（2）中医治疗：

选用活血祛瘀、消瘀止血药物。

3）手术治疗：

分为保守手术和根治手术。

保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。

手术治疗适用于：

①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物治疗禁忌症者。

（1）保守手术：

适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

（2）根治手术：

适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。

（3）腹腔镜手术：

是近年治疗异位妊娠的主要方法。

19、妊娠高血压综合征：

发病因素：

（一）精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱。

（二）寒冷季节或气温变化过大。

（三）年轻或高龄初孕妇。

（四）有慢性高血压、肾炎病史。

（五）营养不良。

（六）体型矮胖，体重指数[体重（ks）／身高（cm）2]>24。

（七）子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿。

（八）家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。

临床表现：

基本病理生理变化全身小血管痉挛。

（一）轻度妊高征1．高血压未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）不高，妊娠20周后血压升至≥140／90mmHg，<150／100mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg。

2．蛋白尿微量，开始时可无。

3．水肿最初表现体重异常增加（隐性水肿），每周超过0．5kg。

积液过多导致可见水肿。

水肿由踝部开始，（+）指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；（++）指水肿延及大腿；（+++）指水肿延及外阴和腹部；（++++）指全身水肿或伴腹水。

（二）中度妊高征血压≥l50／100mmHg，<160／1lOmmHg；尿蛋白（+）表明24小时尿蛋白>0．5g；无自觉症状或有轻度头晕等。

（三）重度妊高征血压≥l60／110mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。

先兆子痫除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。

子痫先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。

发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。

终止妊娠指征：

①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～l2小时的孕妇。

终止妊娠的方式：

引产：

适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

剖宫产：

适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

子痫的处理：

子痫为重度妊高征最严重阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。

立刻左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立经脉通道。

（1）子痫处理原则：

控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒；4）终止妊娠。

（2）护理：

保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等。

3）密切观察病情变化：

及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾衰竭等并发症，并积极处理。

20、前置胎盘：

妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。

【分类】以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。

l完全性前置胎盘：

或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。

2．部分性前置胎盘：

宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。

3．边缘性前置胎盘：

胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。

【临床表现】1．症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。

完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘初次出血发生晚或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。

2体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。

处理原则：

是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。

（一）期待疗法适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g，胎儿存活、阴道流血量不多，一般情况好的孕妇。

（二）终止妊娠：

（1）终止妊娠指征：

孕妇反复多量出血致贫血甚至体克者．无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。

（2）剖宫产术：

剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。

（3）阴道分娩：

仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。

（三）紧急转送的处理：

患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。

21、胎盘早剥：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

分型：

显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的升高，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变形，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，称子宫胎盘卒。

【并发症】1、DIC；2、产后出血；3、急性肾衰竭；4、羊水栓塞。

22、胎膜早破：

在临产前胎膜破裂，称胎膜早破（PROM）。

病因：

1）生殖道病原微生物上行性感染；2）羊膜腔压力增高；3）胎膜受力不均；4）影响因素；5）宫颈内口松弛；6）细胞因子。

23、妊娠合并心脏病：

心脏病孕妇心功能分为4级：

1级一般体力活动不受限制（无症状）。

Ⅱ级一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。

Ⅲ级一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。

Ⅳ级不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

妊娠期早期心力衰竭的诊断妊娠舍并心脏病孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：

①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。

④肺底部出现少量持续性湿咿音，咳嗽后不消失。

24、妊娠期糖尿病（GDM）系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。

妊娠合并糖尿病系指在原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。

妊娠对糖尿病的影响：

使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者病情加重。

糖尿病对妊娠的影响：

1、对孕妇的影响：

（1）糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊高征。

（2）糖尿病时．白细胞有多种功能缺陷。

（3）感染是糖尿病主要并发症。

（4）羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍。

（5）由于巨大儿产率增高，产程延长易发生产后出血。

（6）易发展为糖尿病酮症酸中毒2、对胎儿及新生儿的影响：

（1）巨大儿发生率高达25％一42％。

由于孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，导致躯干过度发育。

（2）胎儿生长受限发生率为21%。

（3）易发生流产和早产。

（4）畸形胎儿发生率比正常孕妇高。

3、对新生儿的影响：

（1）新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高

（2）新生儿低血糖。

【妊娠期糖尿病的诊断依据】1病史有糖尿病家族史、患病史．特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。

2临床表现：

妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。

孕妇体重>90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。

25、急性阑尾炎【临床表现及诊断】1、妊娠早期急性阑尾炎出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌蟹张等表现，白细胞总数增高。

其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。

2．妊娠中、晚期急性阑尾炎因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。

由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜．阑尾又处于腹腔深处，被增大妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。

【治疗】l治疗原则一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快行手术治疗。

2．麻醉多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。

3．手术要点妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。

妊娠中期以后应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体上1／3部位），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移．便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。

4．若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并敲腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。

若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。

5、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予官缩抑制药及镇静药。

26、急性胆囊炎和胆石病：

【临床表现】妊娠期急性胆囊炎的临床表现与非妊娠期基本相同。

常在进油腻食物后发病，表现突然右上腹和（或）中上腹出现阵发生绞痛，常放射至右肩或背部，并常出现恶心、呕吐等消化道症状。

病情严重时有晨寒、发热及右上腹绞痛。

【诊断】查体：

右上腹胆囊区有压痛、肌紧张，有时胆囊区深吸气时有触痛（Murphy征阳性）。

并常在右肋缘下触及有触痛的肿大胆囊。

若大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时．则右上腹部肿块界限不清，活动受限。

感染严重伴胆管炎时约10％患者出现黄疸。

B型超声检查见胆囊体积增大，胆囊壁增厚，多数胆囊内有积液和胆石光团影。

化验检查示自细胞计数升高伴棱左移。

【治疗】1．非手术治疗妊娠合并急性胆囊炎，绝大多数合并胆石病，主张非手术疗法。

多数经非手术治疗有效。

非手术治疗包括：

（1）饮食控制：

应禁食，必要时胃肠减压，缓解期给予低脂肪、低胆同醇饮食。

（2）支持疗法：

纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

（3）抗感染：

需选用对胎儿无害的广谱抗生素，如氨苄西林以及头孢唑林钠、头孢噻肟钠等。

（4）对症治疗：

发生胆绞痛时给予解痉镇痛药，如阿托品、哌替啶肌注。

缓解期给予利胆药物，如苯丙醇、非布丙醇等。

2．手术治疗经非手术治疗效果不佳且病情恶化者，或并发胆囊积脓、胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎时，应尽快行手术治疗。

于妊娠早、中期行腹腔镜切除胆囊，对母儿较安全，对妊娠无明显不良影响。

于妊娠晚期手术时，应行术式简单的胆囊造瘘．保持引流通畅，伴胆管结