劳动保障审批服务事项表格式样填表要求及纸张尺寸精.docx

1、劳动保障审批服务事项表格式样填表要求及纸张尺寸精本文由【中文word文档库】 搜集整理。中文word文档库免费提供海量教学资料、行业资料、范文模板、应用文书、考试学习和社会经济等word文档劳动保障审批服务事项表格式样填表要求及纸张尺寸一、表格式样1. 定点医疗机构申请书2. 河南省企业职工退休（退职）审批表3.（ ）人工调动审批表4. 定点零售药店申请表5. 河南省工伤(职业病)职工劳动能力鉴定申请表6. 河南省工伤认定申请表7. 河南省企业实行不定时工作制和综合计算工时制审批表8. 河南省建立职业技能鉴定站（所）呈批表9. 民办职业培训学校审批表10. 企业离休干部自雇费、护理费审批表11

2、.享受特殊贡献待遇审批表12.开办职业介绍中介机构申请表二、填表要求（见表底）三、表格纸张尺寸：A4城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 河南省医疗保险制度改革办公室统一印制4-1填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料

3、：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、劳动保障行政部门规定的其他材料；七、本申请书由申请单位填报，一式两份。审查合格后，审批部门和申请单位各保存一份。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成

4、总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容(申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日劳动保障行政部门审查意见(印章) 年 月 日河南省企业职工退休(退职)审批表姓 名 社会保障号码 身份证 号 码 单 位 单 位 编 码 河南省劳动和社会保障厅印制姓 名性别(贴照片)出生时间年 月民族工种(职务)工作岗位参加工作时间年 月缴费年限年 个月其中视同缴费年限年 个月实际缴费年限年 个月退休(退职)依据1、符合国务院国发1978104号文件第 条 项规定。2、退休(退职)后安置地点联 系 人联系方式主要工作经历工作单位起止时

5、间职务(工种)本人退休(退职)申请签 字年 月 日单位及主管部门意见同志基本情况已按规定于 年 月 日至 年 月 日进行了公示，公示期未有异议。经初步审核，同意该同志办理退休(退职)手续。经办人： 呈报单位盖章 主管部门盖章年 月 日 年 月 日参加企业养老保险确认该同志 参加企业职工基本养老保险。经办人： 经办机构印章 年 月 日劳动保障行政部门审批意见同意退休(退职)。从下月起按月领取基本养老金(或一次性支付待遇，终止基本养老保险关系)。审批人： 审批专用章年 月 日说 明1、本表由职工所在单位填写、初审、主管部门复核，并加盖经办人、呈报单位、主管部门印章后连同职工本人档案等相关材料，报企

6、业养老保险经办机构和劳动保障行政部门办理退休(退职)审批手续。2、凡政策明确规定经职工本人申请方可办理退休(退职)手续的，“本人退休(退职)申请”栏必须经职工本人填写、签字。其他达到退休(退职)条件的职工可自愿填写，也可不填写。3、凡政策明确规定办理退休(退职)前必须公示的，“单位及主管部门意见”栏中关于公示的内容必须根据公示情况如实填写。其他达到退休(退职)条件职工所在单位及其主管部门，可结合工作实际进行公示并填写相关内容，也可不公示。4、本表各项内容必须认真填写。凡未经审批人同意并加盖审批人印章的涂改，一律无效。5、本表由省劳动和社会保障厅统一印制，从2006年7月1日起统一使用。本表一式

7、四份(所在单位、本人档案、企业养老保险经办机构、劳动保障行政部门各存一份)。( )工人调动审批表姓名性别年龄文化程度是否党团员现任工种技术等级工资原订合同期限原单位投保期限原工作单位原单位性质原单位地址转入单位转入单位性质转入单位地址本人简历流动理由爱人姓名年龄工作单位地址家庭主要成员姓 名性别年龄何关系户口所在地地址原工作单位意见原主管部门意见原所在地劳动行政部门意见新接收单位意见新单位主管部门意见接收地劳动行政部门意见注：此表一式六份，转出和转入单位、主管部门，转出地劳动行政部门，转入地劳动行政部门各一份。各部门凭此表办理手续，并审阅调动人员档案。城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请

8、单位：申请时间： 年 月 日河南省医疗保险制度改革办公室统一印制填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；5、劳动保障行政部门规定的其他材料。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号

9、单位开户银行及账号人员构成药学技术人员人 数总计 人，其中：高级职称 人， 中级职称 人，初级职称 人。营业人员数其他人员数合计申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日劳 动保 障行 政部 门审 查意 见 （印章） 年 月 日河南省工伤(职业病)职工劳动能力鉴定申请表编号： 姓 名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位工伤认定单位职业病确诊单位工伤认定时间职业病确诊时间工伤认定文号职业病诊断文号身份证号码职务(工种)负伤部位、时间、地点及原因： (印章) 年 月 日治疗医院医治情况：主治医生签名： 医教办公章：年 月 日 年 月 日申请时，须同时提交以下资料：(1)工伤认定书或职业病

10、诊断书；(2)病历摘要及工伤治疗的其他有关资料。鉴定医生意见：主检医师签名： 年 月 日专家组意见：专家组组长签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定(GB/T161801996)标准，经鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。印 章 年 月 日注：1.此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。2.请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。 编号： 河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 年 月 日河南省劳动和社会保障厅 制填 表

11、说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受

12、到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安效能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对

13、因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人繁体字并加盖单位公章。9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名性别出生时间年 月 日身份证号码工作单位名称工作单位详细地址经佃人联系电话劳资部门电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或社同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业危害时间接触职业危害岗位职业病名称家族详细地址受伤害经过简述(可附页)：医疗救治基本情况和诊治结论：主

14、治医师签字年 月 日受伤害职工或亲属意见：签字年 月 日用人单位意见：法定代表人签字印 章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印 章年 月 日备注：申请工伤认定需提供的材料一、河南省工伤认定申请表；二、单位法人执照或营业执照(复印件)；三、劳动合同文本(复印件)或其他建立劳动关系的有效证明；四、受伤害职工身份证(复印件)及近期一寸免冠照片五张；五、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；六、工伤事故报告、证人证言；七、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明或判决书；八、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因

15、公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；九、由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通部门的责任认定或者相关处理证明；十、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；十一、由于抢救救灾等维护国家利益、公益利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；十二、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；6-6十三、其他相关证明材料。河南省企业实行不定时工作制和综合计算工时制审批表企业名称企业性质申报理由：（可另加附页）地址主管部门法人代表联系电话职工人数申报职工人数申报种类企业工会意见印 章 年 月 日

16、职代会意见印 章 年 月 日申报单位意见印 章 年 月 日主管部门审核意见印 章 年 月 日劳动部门意见印 章 年 月 日备 注编号：河南省建立职业技能鉴定站（所）呈批表鉴定站（所）名称 鉴定站（所）地址 主 办 单 位 站 （所） 长 电 话 呈报日期 年 月 日河南省劳动厅制鉴定站（所）名称鉴定工种、等级鉴定对象、范围鉴定（考核）标准鉴定规程、考核大纲制定单位管理人员情况姓名性别年龄文化程度现任技术职务拟任职务场地状况设备及检测仪器主办单位意见年 月 日主管部门意见年 月 日劳动行政部门审批意见年 月 日许可证编号编号：民办职业培训学校审批表申请单位（个人） 法 人 代 表 申 请 日 期

17、： 年 月 日河南省劳动和社会保障厅印制填 表 说 明1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；2、呈报本表时，须附申办职业（工种）的培训大纲、培训计划及所选用的教材；3、个人申办民办职业培训学校，“主管部门意见一栏”由申请人户口所在地政府相关部门（办事处）填写；4、本表中“学校名称”，是指经审批机关批准符合规定要求的规范名称，由审批机关填写；5、本表一律由钢笔、毛笔填写或打印。如填写内容较多，可另加附页。申请单位(个人)详细地址联系电话申 请 内 容培训对象培训规模培训形式培训工种或专业培训工种或专业培训目标培训期限所选用教材人 员 情 况教职工总数专职教师： 兼职教师： 管

18、理人员： 管理人员姓 名职 务职称（等级）文化程度专（兼）职专业理论课教师姓 名文化程度职称（等级）教 龄（专业工龄）承担课程专（兼）职实习指导教师培训场地及设施场地情况形式总使用面积（m2）教室（m2）实习场地（m2）工位数自有租用培训仪器设备实习设备设施办学经费来源办学管理制度主管部门意见（印 章） 年 月 日劳动保障行政部门审批意见（印 章） 年 月 日学校名称学校地址电话许可证编号有 效 期自 年 月 日至 年 月 日止备 注企业离休干部自雇费、护理费审批表单位姓名性别出生年月职务级别参加工作时间离休时间申请享受标准自雇费： （元）护理费： （元）离休后居住地享受护理主要理由：年 月

19、日单位意见年 月 日主管部门意见年 月 日劳动保障行政部门审批享受自雇费标准： （元）/月 自 年 月起执行 年 月 日 享受护理标准： （元）/月 自 年 月起执行 年 月 日说明：本表依据豫劳社养老200717号文印制.符合豫劳社养老200217号第二条“生活长期不能自理，饮食起居需要人扶助的其他离休干部”必须附省辖市及其以上劳动鉴定委员会的鉴定文.单位报批时提供离休干部本人的离休审批表.此表一式三份，审批机关、社保经办机构、本人单位各存留一份.享受特殊贡献待遇审批表填表单位：姓名性别年龄工种连续工龄参加工作时间.封定档案工资退休待遇%元主要事迹单位意见主管部门意见地市劳动部门意见省劳动厅

20、意见注：本表一式四份（单位、主管部门、地市劳动部门、省劳动厅各一份）上报时附证件和专题材料开办职业介绍、劳务中介机构申请表申请时间： 年 月 日 编号：（ ）负责人姓名性 别年 龄文化程度所在单位职务职称详细居住地址联系电话拟办机构名称经济性质注册资金从业人数场所面积开办地址业务范围主 要 从 业 人 员 简 况姓 名性 别年 龄文化程度原在单位拟任职身份证号码联系电话申请人提交证明材料1、申请人报告；2、机构负责人和主要从业人员的身份证、毕业证、近期照片2张及其他有关证明材料；3、机构章程、财务制度；4、机构场所使用证明（租用的附租赁契约）；5、资金信用证明和资金证明。主管单位意见劳动部门审核意见核定名称性 质注册号营业范围（公章）年 月 日备注1、非劳动部门举办职业介绍、劳务中介机构领取职业介绍许可证后，须到工商部门办理企业法人登记手续后方可开业。2、进行职业介绍、劳务中介、必须遵守国家法律和有关方针、政策、按照劳动部门确定的业务范围和物价部门确定的收费标准开展工作。3、按时向劳动部门填报统计报表，接受劳动部门的工作指导、监督检查和业务培训。每年12月上旬将职业介绍许可证和工作报告等有关证件材料送劳动部门审验。4、本表一式二份，申请单位和审批单位各保留一份。