劳动保障审批服务事项表格式样填表要求及纸张尺寸精.docx
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劳动保障审批服务事项表格式样填表要求及纸张尺寸精
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劳动保障审批服务事项表格式样
填表要求及纸张尺寸
一、表格式样
1.定点医疗机构申请书
2.河南省企业职工退休（退职）审批表
3.（）人工调动审批表
4.定点零售药店申请表
5.河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表
6.河南省工伤认定申请表
7.河南省企业实行不定时工作制和综合计算工时制审批表
8.河南省建立职业技能鉴定站（所）呈批表
9.民办职业培训学校审批表
10.企业离休干部自雇费、护理费审批表
11.享受特殊贡献待遇审批表
12.开办职业介绍中介机构申请表
二、填表要求（见表底）
三、表格纸张尺寸：
A4
城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
河南省医疗保险制度改革办公室统一印制
4-1
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料；
七、本申请书由申请单位填报，一式两份。
审查合格后，审批部门和申请单位各保存一份。
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
单位开户银行及帐号
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字年月日
劳动保障行政部门审查意见
（印章）
年月日
河南省企业职工退休（退职）审批表
姓名
社会保障号码
身份证号码
单位
单位编码
河南省劳动和社会保障厅印制
姓名
性别
（贴照片）
出生时间
年月
民族
工种（职务）
工作岗位
参加工作时间
年月
缴费年限
年个月
其中
视同缴费年限
年个月
实际缴费年限
年个月
退休（退职）依据
1、符合国务院国发〔1978〕104号文件第条项规定。
2、
退休（退职）后安置地点
联系人
联系方式
主要
工作
经历
工作单位
起止时间
职务（工种）
本人退休（退职）申请
签字
年月日
单位及主管部门意见
同志基本情况已按规定于年月日至年月日进行了公示，公示期未有异议。
经初步审核，同意该同志办理
退休（退职）手续。
经办人：
呈报单位盖章主管部门盖章
年月日年月日
参加企业养老保险确认
该同志参加企业职工基本养老保险。
经办人：
经办机构印章年月日
劳动保障行政部门审批意见
同意退休（退职）。
从下月起按月领取基本养老金（或一次性支付待遇，终止基本养老保险关系）。
审批人：
审批专用章
年月日
说明
1、本表由职工所在单位填写、初审、主管部门复核，并加盖经办人、呈报单位、主管部门印章后连同职工本人档案等相关材料，报企业养老保险经办机构和劳动保障行政部门办理退休（退职）审批手续。
2、凡政策明确规定经职工本人申请方可办理退休（退职）手续的，“本人退休（退职）申请”栏必须经职工本人填写、签字。
其他达到退休（退职）条件的职工可自愿填写，也可不填写。
3、凡政策明确规定办理退休（退职）前必须公示的，“单位及主管部门意见”栏中关于公示的内容必须根据公示情况如实填写。
其他达到退休（退职）条件职工所在单位及其主管部门，可结合工作实际进行公示并填写相关内容，也可不公示。
4、本表各项内容必须认真填写。
凡未经审批人同意并加盖审批人印章的涂改，一律无效。
5、本表由省劳动和社会保障厅统一印制，从2006年7月1日起统一使用。
本表一式四份（所在单位、本人档案、企业养老保险经办机构、劳动保障行政部门各存一份）。
（）工人调动审批表
姓名
性别
年龄
文化
程度
是否党
团员
现任
工种
技术等级
工资
原订合同期限
原单位投保期限
原工作单位
原单位性质
原单位地址
转入
单位
转入单位性质
转入单位地址
本人简历
流动理由
爱人姓名
年龄
工作单位
地址
家庭主要成员
姓名
性别
年龄
何关系
户口所在地
地址
原工作单位意见
原主管部门意见
原所在地劳动行政部门意见
新接收单位意见
新单位主管部门意见
接收地劳动行政部门意见
注：
此表一式六份，转出和转入单位、主管部门，转出地劳动行政部门，转入地劳动行政部门各一份。
各部门凭此表办理手续，并审阅调动人员档案。
城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请时间：
年月日
河南省医疗保险制度改革办公室统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：
1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
邮政编码
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证号
单位开户银行及账号
人员
构成
药学技术人员
人数
总计人，其中：
高级职称人，中级职称
人，初级职称人。
营业人员数
其他人员数
合计
申请
内容
（申请单位印章）
法人代表签字：
年月日
劳动
保障
行政
部门
审查
意见
（印章）
年月日
河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表
编号：
姓名
性别
出生年月
近期免冠
一寸照片
工作单位
工伤认定单位
职业病确诊单位
工伤认定时间
职业病确诊时间
工伤认定文号
职业病诊断文号
身份证号码
职务（工种）
负伤部位、时间、地点及原因：
（印章）
年月日
治疗医院医治情况：
主治医生签名：
医教办公章：
年月日年月日
申请时，须同时提交以下资料：
（1）工伤认定书或职业病诊断书；
（2）病历摘要及工伤治疗的其他有关资料。
鉴定医生意见：
主检医师签名：
年月日
专家组意见：
专家组组长签名：
年月日
劳动能力鉴定委员会审批意见：
根据中华人民共和国《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996）标准，经鉴定，其伤残等级为级，护理等级为级。
印章
年月日
注：
1.此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。
2.请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。
编号：
河南省工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人联系地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
年月日
河南省劳动和社会保障厅制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填写。
受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安效能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人繁体字并加盖单位公章。
9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料的情况，是否受理的意见。
职工姓名
性别
出生时间
年月日
身份证号码
工作单位
名称
工作单位详细地址
经佃人联系电话
劳资部门电话
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或社同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业危害时间
接触职业危害岗位
职业病名称
家族详细
地址
受伤害经过简述（可附页）：
医疗救治基本情况和诊治结论：
主治医师签字
年月日
受伤害职工或亲属意见：
签字
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日
备注：
申请工伤认定需提供的材料
一、河南省工伤认定申请表；
二、单位法人执照或营业执照（复印件）；
三、劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明；
四、受伤害职工身份证（复印件）及近期一寸免冠照片五张；
五、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
六、工伤事故报告、证人证言；
七、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明或判决书；
八、因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书；
九、由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通部门的责任认定或者相关处理证明；
十、属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明；
十一、由于抢救救灾等维护国家利益、公益利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明；
十二、突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明；
6-6
十三、其他相关证明材料。
河南省企业实行不定时工作制和综合计算工时制审批表
企业名称
企业性质
申报理由：
（可另加附页）
地址
主管部门
法人代表
联系电话
职工人数
申报职工
人数
申报种类
企业工会意见
印章
年月日
职代会意见
印章
年月日
申报单位意见
印章
年月日
主管部门审核意见
印章
年月日
劳动部门意见
印章
年月日
备注
编号：
河南省建立职业技能鉴定站（所）呈批表
鉴定站（所）名称
鉴定站（所）地址
主办单位
站（所）长
电话
呈报日期年月日
河南省劳动厅制
鉴定站（所）名称
鉴定工种、等级
鉴定对象、范围
鉴定（考核）标准
鉴定规程、考核
大纲制定单位
管
理
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
文化程度
现任技术职务
拟任职务
场
地
状
况
设
备
及
检
测
仪
器
主办单位意见
年月日
主管部门意见
年月日
劳动行政部门审批意见
年月日
许可证编号
编号：
民办职业培训学校审批表
申请单位（个人）
法人代表
申请日期：
年月日
河南省劳动和社会保障厅印制
填表说明
1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；
2、呈报本表时，须附申办职业（工种）的培训大纲、培训计划及所选用的教材；
3、个人申办民办职业培训学校，“主管部门意见一栏”由申请人户口所在地政府相关部门（办事处）填写；
4、本表中“学校名称”，是指经审批机关批准符合规定要求的规范名称，由审批机关填写；
5、本表一律由钢笔、毛笔填写或打印。
如填写内容较多，可另加附页。
申请单位
（个人）
详细地址
联系电话
申请内容
培训对象
培训规模
培训形式
培
训
工
种
或
专
业
培训工种或专业
培训目标
培训期限
所选用教材
人员情况
教职工总数
专职教师：
兼职教师：
管理人员：
管
理
人
员
姓名
职务
职称（等级）
文化程度
专（兼）职
专业理论课教师
姓名
文化程度
职称（等级）
教龄
（专业工龄）
承担课程
专（兼）职
实习指导教师
培训场地及设施
场
地
情
况
形式
总使用面积
（m2）
教室
（m2）
实习场地
（m2）
工位数
自有
租用
培
训
仪
器
设
备
实
习
设
备
设
施
办
学
经
费
来
源
办
学
管
理
制
度
主
管
部
门
意
见
（印章）
年月日
劳动保障行政部门审批意见
（印章）
年月日
学校名称
学校地址
电话
许可证编号
有效期
自年月日至年月日止
备注
企业离休干部自雇费、护理费审批表
单
位
姓名
性别
出生年月
职务
级别
参加工作时间
离休时间
申请享受标准
自雇费：
（元）
护理费：
（元）
离休后
居住地
享受护理主要理由：
年月日
单位意见
年月日
主管部门意见
年月日
劳动保障行政部门审批
享受自雇费标准：
（元）/月自年月起执行
年月日
享受护理标准：
（元）/月自年月起执行
年月日
说明：
①本表依据豫劳社养老[2007]17号文印制.
②符合豫劳社养老[2002]17号第二条“生活长期不能自理，饮食起居需要人扶助的其他离休干部”必须附省辖市及其以上劳动鉴定委员会的鉴定文.
③单位报批时提供离休干部本人的离休审批表.
④此表一式三份，审批机关、社保经办机构、本人单位各存留一份.
享受特殊贡献待遇审批表
填表单位：
姓名
性别
年龄
工种
连续
工龄
参加工
作时间
.封定档案
工资
退休待遇
%
元
主
要
事
迹
单
位
意
见
主
管
部
门
意
见
地市劳动部门意见
省
劳
动
厅
意
见
注：
本表一式四份（单位、主管部门、地市劳动部门、省劳动厅各一份）上报时附证件和专题材料
开办职业介绍、劳务中介机构申请表
申请时间：
年月日编号：
（）
负责人姓名
性别
年龄
文化程度
所在单位
职务职称
详细居住地址
联系电话
拟办机构名称
经济性质
注册资金
从业人数
场所面积
开办地址
业务范围
主要从业人员简况
姓名
性别
年龄
文化程度
原在单位
拟任职
身份证号码
联系电话
申
请
人
提
交
证
明
材
料
1、申请人报告；
2、机构负责人和主要从业人员的身份证、毕业证、近期照片2张及其他有关证明材料；
3、机构章程、财务制度；
4、机构场所使用证明（租用的附租赁契约）；
5、资金信用证明和资金证明。
主
管
单
位
意见
劳
动
部
门
审
核
意
见
核定名称
性质
注册号
营业范围
（公章）
年月日
备
注
1、非劳动部门举办职业介绍、劳务中介机构领取《职业介绍许可证》后，须到工商部门办理企业法人登记手续后方可开业。
2、进行职业介绍、劳务中介、必须遵守国家法律和有关方针、政策、按照劳动部门确定的业务范围和物价部门确定的收费标准开展工作。
3、按时向劳动部门填报统计报表，接受劳动部门的工作指导、监督检查和业务培训。
每年12月上旬将《职业介绍许可证》和工作报告等有关证件材料送劳动部门审验。
4、本表一式二份，申请单位和审批单位各保留一份。
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