乙级政府采购代理机构资格申请书.docx

1、乙级政府采购代理机构资格申请书序号：乙级政府采购代理机构资格申请书单位名称（盖章）：_单位地址：_法定代表人：_申报日期：年月日中华人民共和国财政部制填 表 说 明1.本表一律在网上填写后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。2.申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。3.本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。4.专职人员名单按照同系列高、中、初级职称顺序填写。5.表五至表十一栏目不足者可另附页。6.政府采购代理机构由乙级升甲级和甲级资格延续，填写表十。7.申请人未取得政府采购乙级资格，直接申请甲级资格，填写表十一。8.申请

2、人在提交申请书的同时，应当提供政府采购代理机构资格认定办法中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。表一、政府采购业务代理机构基本情况表机构名称组织机构代码经济性质有限责任公司 股份有限公司 集体所有制企业全民所有制企业 合伙企业 个人独资企业上级单位业务联系人联系电话手机传真电话电子邮箱营业地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号码注册地址注册资金万元发证机关发证日期营业范围（主营）营业范围（兼营）基本账户开户行及帐号税务登记机关专职人员总数人中专以上学历人员总数占人业人员总数比例中级以上职称人员总数占人业人员总数比例

3、人%人%资金情况资产总额万元所有者权益万元负债总额万元是否依法缴纳税收是否依法缴纳社会保障资金近三年内有无重大违法记录资质证明批准时间审批机关等级是否年检申请政府采购代理业务范围政府采购法规定的货物、工程和服务的采购代理业务 和政府采购咨询服务注：表中资金情况根据会计师事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。表二、主要负责人员简况（法定代表人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字表三、主要负责人员简况（技术经济负责人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校专业

4、毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字表四、主要负责人员简况（财务负责人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字表五、专职人员名单序号姓名身份证号学历专业职称是否缴纳社会保障金注：职称类别分别为工程、会计、经济、统计等。表六、政府采购代理机构营业场所、设施、办公条件、人民银行开户许可证和管理规章制度情况表七、政府采购培训证明或培训证书表八、政府采购代理机构内部职能结构情况（用框图表示）表九、政府采购代理机构简介表十、政府采购代理有效业绩一览表序号项目名称委托单位采购文件编号中标/成交 单位中标/成交通知发出时间中标/成交金额（万元）合计表十一、招标代理有效业绩一览表序号项目名称委托单位招标编号中标单位中标通知发出时间中标金额 （万元）合计