乙级政府采购代理机构资格申请书.docx

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乙级政府采购代理机构资格申请书

序号：

乙级政府采购代理机构资格

申请书

单位名称（盖章）：

__________________

单位地址：

__________________

法定代表人：

__________________

申报日期：

年月日

中华人民共和国财政部制

填表说明

1.本表一律在网上填写后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。

2.申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。

3.本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

4.专职人员名单按照同系列高、中、初级职称顺序填写。

5.表五至表十一栏目不足者可另附页。

6.政府采购代理机构由乙级升甲级和甲级资格延续，填写表十。

7.申请人未取得政府采购乙级资格，直接申请甲级资格，填写表十一。

8.申请人在提交申请书的同时，应当提供《政府采购代理机构资格认定办法》中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。

表一、政府采购业务代理机构基本情况表

机构名称

组织机构代码

经济性质

有限责任公司□股份有限公司□集体所有制企业□全民所有制企业□合伙企业□个人独资企业□

上级单位

业务联系人

联系电话

手机

传真电话

电子邮箱

营业地址

省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）

街（路、道、巷、乡、镇）号（村）

邮政编码

营业执照

注册号码

注册地址

注册资金

万元

发证机关

发证日期

营业范围（主营）

营业范围（兼营）

基本账户开户行及帐号

税务登记机关

专职人员总数

人

中专以上学历人员总数

占人业人员总数比例

中级以上职称人员总数

占人业人员总数比例

人

%

人

%

资金情况

资产总额

万元

所有者权益

万元

负债总额

万元

是否依法缴纳税收

是否依法缴纳社会保障资金

近三年内有无重大违法记录

资质证明

批准时间

审批机关

等级

是否年检

申请政府采购代理业务范围

政府采购法规定的货物、工程和服务的采购代理业务和政府采购咨询服务

注：

表中资金情况根据会计师事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。

表二、主要负责人员简况（法定代表人）

姓名

性别

出生年月

照片

（二寸）

职务

文化程度

身份证号码

职称或者执业注册资格

何时何校专业毕业

联系电话

传真

手机

身份

证复

印件

本人签字

表三、主要负责人员简况（技术经济负责人）

姓名

性别

出生年月

照片

（二寸）

职务

文化程度

身份证号码

职称或者执业注册资格

何时何校专业毕业

联系电话

传真

手机

身份

证复

印件

本人签字

表四、主要负责人员简况（财务负责人）

姓名

性别

出生年月

照片

（二寸）

职务

文化程度

身份证号码

职称或者执业注册资格

何时何校专业毕业

联系电话

传真

手机

身份

证复

印件

本人签字

表五、专职人员名单

序号

姓名

身份

证号

学历

专业

职称

是否缴纳

社会保障金

注：

职称类别分别为工程、会计、经济、统计等。

表六、政府采购代理机构营业场所、设施、办公条件、人民银行开户许可证和管理规章制度情况

表七、政府采购培训证明或培训证书

表八、政府采购代理机构内部职能结构情况

（用框图表示）

表九、政府采购代理机构简介

表十、政府采购代理有效业绩一览表

序号

项目

名称

委托

单位

采购文件编号

中标/成交单位

中标/成交通知发出时间

中标/成交金额（万元）

合计

表十一、招标代理有效业绩一览表

序号

项目名称

委托单位

招标编号

中标单位

中标通知发出时间

中标金额（万元）

合计