麻醉科三甲评审统一标准实施工作细则.docx

1、麻醉科三甲评审统一标准实施工作细则七、麻醉管理和连续改善评审标准评 价 要 点支撑材料4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理制度和规范，有定时能力评价和再授权机制。4.7.1.1实施麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度和程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置和其资格、能力相符。3.独立实施麻醉医师须含有中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【C】1.1执业医师法【C】1.2麻醉医师资格分级授权管理制度和程序【C】1.3麻醉科医师资格授权评审教授小组及职责【C】2.1麻醉医师申请授权表【C】2.2麻醉医师资格准

2、入审请表【C】2.3麻醉医师执业权限【C】3.中级以上麻醉医师任职资格【C】4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉医师须含有高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检验、反馈、处理。【B】1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理实施良好，无超权限操作情况。4.7.1.2对麻醉医师有定时执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定时对麻醉医师执业能力评价和再授权制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【C】1.麻醉医师执业能力评价和再授权制度和程序。

3、【C】2.麻醉医师执业能力和在授权培训统计【B】符合“C”，并有麻醉医师定时执业能力评价和再授权档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表【B】2麻醉医师定时执业能力评价和再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次能力和质量安全再评价、再授权工作制度和程序。2.公开麻醉医师权限，立即更新相关信息。【A】1. 麻醉医师执业能力评价和再授权制度和程序【A】2.各麻醉医师执业权限。4.7.1.3麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，考评合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，立即更新心肺复苏步骤。【C】

4、1.1麻醉医生毕业证书【C】1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排【C】1.3三基三严培训和考评制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训计划实施检验统计【C】2.1麻醉医师心肺复苏培训课件【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题【B】符合“C”，并麻醉医师定时（最少每十二个月）接收继续教育知识更新。【B】1.麻醉医师继续医学教育学分和进修学习资料【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率90%。【A】麻醉医生参与培训、考试率成绩统计【A】麻醉医生培训计划完成情况统计4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，

5、基础满足临床需要。2.有明确岗位职责，相关人员知晓本岗位履职要求。【C】1.1麻醉科医师结构图【C】1.2麻醉科护士结构图【C】2.1麻醉科医生岗位职责【C】2.2麻醉科医生工作制度【C】2.3麻醉科医生日工作步骤4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任含有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应该含有中级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件【B】2. 护士长任职资格复印件【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数和手术台百分比21。2.手术室护士人数和手术台百分比2.51。3.每张手术台配置一名麻醉住院医师及一名主治及以上麻醉医师。4

6、.7.2实施患者麻醉前病情评定和麻醉后访视制度，制订诊疗计划/方案，风险评定结果和访视情况统计在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评定和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评定制度，内容包含：（1）明确患者麻醉前病情评定关键范围。（2）手术风险评定。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊疗、拟施行手术、麻醉方法和麻醉风险、利弊进行综合评定。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】1.麻醉科麻醉前病情评定制度【C】1.1评定内容及步骤【C】1.2手术风险评定表【C】1.3手术麻醉前准备程序【C】1.4术前访视统计表【C】1.5术后随访统计表【C】1

7、.6麻醉计划书【C】2.1术前讨论制度【C】2.2新技术、新项目准入制度【C】2.3麻醉前疑难病例讨论统计【B】符合“C”，并职能部门推行监管职责，有监管检验、反馈、改善方法。【A】符合“B”，并评定和讨论病历统计完整性100%。4.7.2.2由含有资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评定，制订麻醉计划。【C】1.由含有资质和授权麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划统计于病历中，包含拟施行麻醉名称、可能出现问题和对策等。3.依据麻醉计划进行麻醉前各项准备。4.根据计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确理由，并取得上级医师指导和同意，家眷、授权委托人知情，统计于病历/麻醉单中。【C】1. 病

8、人麻醉计划书【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度【C】2.2手术风险评定制度【C】2.3麻醉术前访视统计单【C】2.4麻醉术后访视统计单【C】3.1手术、麻醉评定统计单【C】3.2麻醉前准备程序【C】3.3麻醉知情同意书【C】4.术中更改麻醉方法知情同意书【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案病例进行定时回顾、总结、分析。2.职能部门推行监管职责，有定时监管检验、分析、反馈，有改善方法。【B】病人术中更改麻醉方法统计、分析、改善表【A】符合“B”，并对方法落实情况进行追踪评价，有连续改善。4.7.3患者麻醉前知情同意，包含诊疗风险、优点及其它可能选择，并签署知情同意书。4.7.3.1

9、推行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其它可供选择方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【C】1.2麻醉知情同意制度【C】1.3有创诊疗操作管理制度【C】1.4自费药品、材料知情同意制度【C】2.1麻醉知情同意书【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书【C】2.4输血（或血液制品）诊疗同意书【B】符合“C”，并针对不一样患者，采取通俗易懂方法，确保知情同意效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充足了解。2.知情同意书内容完整性1

10、00%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作全过程必需统计于病历/麻醉单中。4.7.4.1实施手术安全核查，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充足表现。【C】1.根据要求，实施手术安全核查。2.按要求内容书写麻醉单。3.麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充足表现。【C】1.1手术安全核查制度【C】1.2手术安全核查表【C】1.3手术安全核查培训试卷【C】2.1麻醉统计单书写标准【C】2.2全身麻醉统计单【C】2.3椎管内麻醉统计单【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞统计单【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定时检验、反馈。2.职能部门有检验、反馈、总结，有改善方法。【B】1. 手术安全核查、麻

11、醉统计单等表格检验、反馈、整改和连续改善记。【A】符合“B”，并1.麻醉医师参与手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关统计真实、正确、完整，符合规范，合格率100%。【A】1.麻醉医师参与手术安全核查率调查表【A】2.麻醉单等填写质量检验统计4.7.4.2有麻醉过程中意外和并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中意外和并发症处理规范和步骤。（1）有立即汇报步骤。（2）处理过程应该得到上级医师指导。（3）处理过程统计于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和步骤知晓率100%。3.各项麻醉意外和并发症预防方法落实到位。【C】1.麻醉意外和并发症处理规范和步骤【C】1.1麻醉意外并发症上报步骤【

12、C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导步骤【C】2.培训考评统计【C】3.1麻醉意外、并发症预防方法【C】3.2.围麻醉期突发事件应急预案【C】3.3.麻醉意外和并发症处理关联图【B】符合“C”，并职能部门有检验、反馈、总结，有改善方法。对麻醉意外和并发症专题讨论，定时自查、分析、整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改方法【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外和并发症，连续改善有成效。【A】麻醉意外并发症连续改善效果图。4.7.4.3有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定规范和步骤。【C】1.麻醉效果评定规范和步骤。【B】符合“C”，并科室能定时对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改善方法

13、。【B】麻醉效果分析、评价、整改方法和连续改善统计【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。【A】麻醉效果连续改善效果图【A】1.四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图【A】2.三年麻醉效果统计表、柱状图【A】3. .三年各类麻醉效果统计表、柱状图【A】4. 四季度各类麻醉台次统计表、柱状图4.7.5有麻醉复苏室，以确保病人安全。全身麻醉后复苏管理方法到位，实施规范全程监测，统计麻醉后患者恢复状态，防范并发症方法到位。程监测，统计麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症方法到位。4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理方法到位。（）【C】1.麻醉后复苏室床位和手术台比不低于1：32.麻醉复苏室配置医护人

14、员满足临床需要，最少有一位能独立实施麻醉麻醉医师。3.每床配置吸氧设备，包含无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配置足够呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【C】1.1麻醉恢复室管理制度【C】1.2麻醉恢复室目标及职能【C】1.3 麻醉恢复室工作制度【C】1.4麻醉恢复室基础配置【C】1.5恢复室入室标准【C】1.6手术间入恢复室转运、交接步骤【C】1.7手术间入恢复室转运、交接步骤图【C】1.8病人出恢复室标准【C】1.9病人回病房转运步骤【C】1.10恢复室和病房交接班步骤【C】1.11恢复室和ICU交接步骤【C】1.12气管导管拔出指证及方法【C】1.13恢复室统计单书写【C】1

15、.14恢复室整体工作步骤图【C】1.15恢复室常见并发症及处理【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏医护人员进行定时培训和考评。2.对设施设备进行定时维护。【B】1.麻醉复苏知识培训试题【B】2.麻醉复苏室设备维护统计【A】符合“B”，并配置符合要求要求，管理方法到位。4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准和步骤。 （）【C】1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准和步骤。2.患者在复苏室内监护结果和处理全部有统计。3.转出患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果统计在病历中。4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接步骤和内容要求。5.正确统计患者进、出麻醉术后复苏室时间。【C】1.1

16、全身麻醉病人监护、处理统计单（麻醉统计单）【C】1.2病人出室情况统计（麻醉术后访视统计）【C】2.1全身麻醉病人离室标准【C】2.2全身麻醉患者Steward 评分表【C】2.3麻醉复苏室病人病情及处理统计单【C】2.4麻醉复苏室病人登记本（在麻醉清醒室）【B】符合“C”，并1.科室定时自查、分析、整改。2.职能部门进行检验、反馈，有改善方法。【B】病人术中处理、文书统计完整、质量自查、分析、整改表【A】符合“B”，并患者监护和处理统计真实、正确、完整，病历统计完整率95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗管理规范和步骤，应按医嘱实施。4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者

17、镇痛诊疗管理规范和步骤，能有效地实施。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗规范。2.对参与疼痛评定和诊疗相关医护人员进行定时培训和考评。3.麻醉医师掌握操作规范和步骤，并能在镇痛诊疗中认真实施，镇痛诊疗效果正确评价，有统计。4.相关器材和药品使用合理。【C】1.1术后镇痛诊疗管理规范和程序【C】1.2慢性疼痛诊疗规范【C】2.1疼痛评定和诊疗培训课件【C】2.2疼痛评定和诊疗培训考试试卷【C】3.1术后镇痛效果评价登记 （见麻醉间登记本）【C】3.2术后镇痛效果评价图【C】4.镇痛器材、药品管理制度【B】符合“C”，并1.科室定时自查、分析、整改。2.职能部门进行检验、反馈，有改善方法

18、。【B】1.1术后镇痛并发症及预防方法【B】1.2术后镇痛效果分析评价及整改方法【A】符合“B”，并连续改善有成效。【A】术后镇痛效果改善成效表、柱状图4.7.7建立麻醉科和输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1建立麻醉科和输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【C】1.有手术中用血相关制度和步骤，手术用血有严格指征。2.有麻醉科和输血科沟通步骤。3.主动开展自体输血。4.有手术用血前评定和用血疗效评定。5.相关人员知晓术中用血制度和步骤。【C】1.1中国卫生部令医疗机构临床用血管理措施【C】1.2麻醉科手术用血实施制度【C】1.

19、3输血诊疗同意书【C】1.4临床用血申请单【C】1.5麻醉科手术用血步骤【C】1.6麻醉科手术用血指证【C】2. 麻醉科手术用血和输血科沟通步骤【C】4.1临床用血评定及用血效果评价制度【C】4.2手术前用血评定和用血后疗效评定表【C】5. 麻醉科临床输血培训试题【B】符合“C”，并1.麻醉科和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血立即、合理、安全。2.科室定时对术中用血进行总结、分析、整改。3.职能部门进行检验、反馈，对存在问题，立即整改。【B】1麻醉科和输血科输血安全和质量管理步骤图【B】2手术用血情况分析、评价、整改和连续改善统计【A】符合“B”，并符合条件自体输血率不停提升，术中合理用血

20、率达95%。4.7.8科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，能用麻醉和镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量和安全指标来确保患者麻醉安全，定时评价服务质量，促进连续改善。定时评价质量，促进连续改善。4.7.8.1由科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，开展质量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，负责科室质量和安全管理。2.有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量和安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计。 【C】1.1 科室质量和安全管理小组 【C】1.2 科室质量和安全管理小组组员分工【

21、C】1.3 麻醉科质量和安全管理制度【C】2.1 麻醉科规章制度 【C】2.2 麻醉人员岗位职责【C】2.3 麻醉科诊疗规范【C】2.4 麻醉科技术操作常规【C】2.5电除颤操作步骤【C】2.6 气管插管全身麻醉操作步骤【C】2.7 硬要联合神经阻滞麻醉操作步骤【C】2.8 病人心电监护操作步骤【C】2.9 硬膜外麻醉操作规范及扣分标准【C】2.10 外妇科手术刷手、穿手术衣规范及扣分标准【C】3.1 科室质量和安全管理小组岗位职责【C】3.2 科室质量和安全管理小组工作计划【C】3.3 科室质量和安全管理小组工作会议统计【C】相关成立医院质量管理委员会通知【C】相关深入加强医疗质量和医疗安全

22、管理工作通知【C】于下发医疗质量和安全管理连续改善实施方案通知【C】相关调整医疗质量和安全管理委员会组成人员及明确其职责通知 【B】符合“C”，并1.质量和安全管理小组推行职责，定时对制度进行自查、评定、分析，有整改方法。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查和手术风险评定制度。（4）麻醉药品管理制度。2.职能部门推行监管职责，定时进行评价、分析、反馈。【B】1. 麻醉科每个月质量检验一览表【B】1.1 术后访视制度【B】1.2.1医疗安全（不良）事件汇报制度【B】1.2.2麻醉不良事件无责上报制度【B】1.2.3医疗安全（不良）事件汇报表【B】1.3 手术安全

23、核查和手术风险评定制度。【B】1.4.1麻醉药品和精神药品管理条例【B】1.4.2麻醉药品和精神药品处方管理要求【B】1.4.3麻醉科麻醉药品管理制度【A】符合“B”，并连续改善有成效。【A】连续改善效果良好。具体内容见“科室质量和安全管理小组工作会议统计”和“麻醉科质量检验一览表4.7.8.2开展质量和安全管理培训。【C】1.依据医院质量和安全管理计划，制订本科室质量和安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并实施关键制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵照。【C】1.1 麻醉科质量和安全管理计划【C】1.2麻醉科医疗质量考评标准【C】1.3麻醉科医生日工作步骤【C】1.4

24、麻醉科晨会交班规范步骤【C】2.十四项关键制度【B】符合“C”，并1.对质量和安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检验落实。2.对质量和安全管理培训关键内容进行考评。【B】1.1 麻醉科医生诊疗、操作规范检验统计表【B】1.2麻醉科临床技术操作规范培训考试【B】1.3.麻醉科诊疗规范培训课件【B】1.4.麻醉科诊疗规范考试卷【B】1.5麻醉科关键制度培训考试【B】2. 麻醉科质量和安全关键内容培训考试【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果显著。【A】培训情况及效果评价4.7.8.3定时开展麻醉质量评价。【C】1.定时开展麻醉和镇痛质量评价。2.利用适宜评价方法和工具。3.将麻醉和镇痛并

25、发症预防方法和控制指标作为科室质量和安全管理和评价关键内容。4.定时评价“手术安全核查和手术风险评定制度”实施情况。【C】1.1术后镇痛诊疗管理规范和程序【C】1.2病人术后镇痛效果评价、并发症及处理统计分析【C】2.1麻醉和镇痛评价量表【C】2.2术后镇痛评分方法和评分标准【C】3.1病人术后镇痛效果评价表、柱状图【C】3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本（在麻醉间）【C】4. 手术安全核查和手术风险评定实施情况检验和连续改善【B】符合“C”，并依据评价结果，进行分析、总结，针对存在问题采取改善方法。【B】1病人术后镇痛效果分析和连续改善统计表【B】2.手术安全核查和手术风险评定实施情况检

26、验和连续改善【B】3.麻醉意外和并发症统计分析、控制指标、整改方法【A】符合“B”，并连续改善有成效，质量有提升。【A】1术后镇痛连续改善效果表、柱状图【A】1手术安全核查、麻醉前评定、 术前访视实施率及麻醉单 统计完整率连续改善成效统计表、柱状图4.7.8.4建立麻醉质量管理数据库。【C】 1.建立麻醉质量数据库。2.麻醉质量和安全相关数据。（1）麻醉工作量：多种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。【C】2.麻醉年度质量数据统计【C】3.麻醉年度质量数据统计【B】符合“C”，并1.定时分析指标数据改变趋势和原因，有年度麻醉质量安全汇报。2.依据分析结果，立即制订提升麻醉质量各项方法。【B】1.1年度麻醉质量数据分析【B】1.2年度质量安全汇报【B】2.提升麻醉质量保障方法【A】符合“B”，并经过利用监控指标比较和分析结果，表示麻醉质量和安全改善成效。【A】1.四季度麻醉质量改善效果表、柱状图【A】1.关键麻醉方法、镇痛、心肺复苏等统计表、柱状图【A】1.麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图