麻醉科三甲评审统一标准实施工作细则.docx

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麻醉科三甲评审统一标准实施工作细则

七、麻醉管理和连续改善

评审标准

评价要点

支撑材料

4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理制度和规范，有定时能力评价和再授权机制。

4.7.1.1

实施麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。

【C】

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度和程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置和其

资格、能力相符。

3.独立实施麻醉医师须含有中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【C】—1.1《执业医师法》

【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度和程序

【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审教授小组及职责

【C】—2.1麻醉医师申请授权表

【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表

【C】—2.3麻醉医师执业权限

【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格

【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题

【B】符合“C”，并

1.独立实施全身麻醉医师须含有高级专业技术职务任职

（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检验、反馈、

处理。

【B】—1.1全身麻醉医师高级专业

职务任职资格

【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格

授权表

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理实施良好，无超权限操作情况。

4.7.1.2

对麻醉医师有定时执业能力评价和再授权制度。

【C】

1.有定时对麻醉医师执业能力评价和再授权制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

【C】—1.麻醉医师执业能力评价和再授权制度和程序。

【C】—2.麻醉医师执业能力和在授权培训统计

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定时执业能力评价和再授权档案资料。

【B】—1.麻醉医师执业能力评价表

【B】—2麻醉医师定时执业能力评价和再授权审批表

【A】符合“B”，并

1.每二年一次能力和质量安全再评价、再授权工作制度和程序。

2.公开麻醉医师权限，立即更新相关信息。

【A】—1.麻醉医师执业能力评价和再授权制度和程序

【A】—2.各麻醉医师执业权限。

4.7.1.3

麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】

1.麻醉医师经过严格专业理论和技能培训，考评合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，立即更新心肺复苏步骤。

【C】—1.1麻醉医生毕业证书

【C】—1.2麻醉科临床医师培训

学习计划及安排

【C】—1.3三基三严培训和考评制度

【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和

技能考试成绩单

【C】—1.5麻醉医师科级培训试题

【C】—1.6麻醉医师培训计划实施

检验统计

【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训

课件

【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训

考试试题

【B】符合“C”，并

麻醉医师定时（最少每十二个月）接收继续教育知识更新。

【B】—1.麻醉医师继续医学教育

学分和进修学习资料

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【A】麻醉医生参与培训、考试率

成绩统计

【A】麻醉医生培训计划完成情况

统计

4.7.1.4

手术麻醉人员配置合理。

【C】

1.人员配置合理，基础满足临床需要。

2.有明确岗位职责，相关人员知晓本岗位履职要求。

【C】—1.1麻醉科医师结构图

【C】—1.2麻醉科护士结构图

【C】—2.1麻醉科医生岗位职责

【C】—2.2麻醉科医生工作制度

【C】—2.3麻醉科医生日工作步骤

4.7.1.4

手术麻醉人员配置合理。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任含有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应该含有中级及以上专业技术职务任职资格。

【B】—1.麻醉科主任任职资格复印件

【B】—2.护士长任职资格复印件

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数和手术台百分比＞2∶1。

2.手术室护士人数和手术台百分比＞2.5∶1。

3.每张手术台配置一名麻醉住院医师及一名主治及以上麻醉医师。

4.7.2实施患者麻醉前病情评定和麻醉后访视制度，制订诊疗计划/方案，风险评定结果和访视情况统计在病历中。

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评定和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评定制度，内容包含：

（1）明确患者麻醉前病情评定关键范围。

（2）手术风险评定。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊疗、拟施行手术、麻醉方法和麻醉风险、利弊进行综合评定。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【C】—1.麻醉科麻醉前病情评定制度

【C】—1.1评定内容及步骤

【C】—1.2手术风险评定表

【C】—1.3手术麻醉前准备程序

【C】—1.4术前访视统计表

【C】—1.5术后随访统计表

【C】—1.6麻醉计划书

【C】—2.1术前讨论制度

【C】—2.2新技术、新项目准入制度

【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论统计

【B】符合“C”，并

职能部门推行监管职责，有监管检验、反馈、改善方法。

【A】符合“B”，并

评定和讨论病历统计完整性100%。

4.7.2.2

由含有资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评定，制订

麻醉计划。

【C】

1.由含有资质和授权麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划统计于病历中，包含拟施行麻醉名称、可能出现问题和对策等。

3.依据麻醉计划进行麻醉前各项准备。

4.根据计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确理由，并取得上级医师指导和同意，家眷、授权委托人知情，统计于病历/麻醉单中。

【C】—1.病人麻醉计划书

【C】—2.1麻醉科术前、术后访视

和讨论制度

【C】—2.2手术风险评定制度

【C】—2.3麻醉术前访视统计单

【C】—2.4麻醉术后访视统计单

【C】—3.1手术、麻醉评定统计单

【C】—3.2麻醉前准备程序

【C】—3.3麻醉知情同意书

【C】—4.术中更改麻醉方法知情

同意书

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案病例进行定时回顾、总结、分析。

2.职能部门推行监管职责，有定时监管检验、分析、反馈，有改善方法。

【B】病人术中更改麻醉方法统计、分析、改善表

【A】符合“B”，并

对方法落实情况进行追踪评价，有连续改善。

4.7.3患者麻醉前知情同意，包含诊疗风险、优点及其它可能选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1

推行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其它可供选择方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【C】—1.2麻醉知情同意制度

【C】—1.3有创诊疗操作管理制度

【C】—1.4自费药品、材料知情同

意制度

【C】—2.1麻醉知情同意书

【C】—2.2有创诊疗知情同意书

【C】—2.3病人自费药品、材料知

情同意书

【C】—2.4输血（或血液制品）诊疗同意书

【B】符合“C”，并

针对不一样患者，采取通俗易懂方法，确保知情同意效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充足了解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作全过程必需统计于病历/麻醉单中。

4.7.4.1

实施手术安全核查，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充足表现。

【C】

1.根据要求，实施手术安全核查。

2.按要求内容书写麻醉单。

3.麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充足表现。

【C】—1.1手术安全核查制度

【C】—1.2手术安全核查表

【C】—1.3手术安全核查培训试卷

【C】—2.1麻醉统计单书写标准

【C】—2.2全身麻醉统计单

【C】—2.3椎管内麻醉统计单

【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞

统计单

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定时检验、反馈。

2.职能部门有检验、反馈、总结，有改善方法。

【B】—1.手术安全核查、麻醉统计单等表格检验、反馈、整改和连续改善记

。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师参与手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关统计真实、正确、完整，符合规范，合格率100%。

【A】—1.麻醉医师参与手术

安全核查率调查表

【A】—2.麻醉单等填写质量

检验统计

4.7.4.2

有麻醉过程中意外和并发症处理规范。

【C】1.有麻醉过程中意外和并发症处理规范和步骤。

（1）有立即汇报步骤。

（2）处理过程应该得到上级医师指导。

（3）处理过程统计于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和步骤知晓率100%。

3.各项麻醉意外和并发症预防方法落实到位。

【C】—1.麻醉意外和并发症处理规范和步骤

【C】—1.1麻醉意外并发症上报步骤

【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导步骤

【C】—2.培训考评统计

【C】—3.1麻醉意外、并发症预防

方法

【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急

预案

【C】—3.3.麻醉意外和并发症处理关联图

【B】符合“C”，并

职能部门有检验、反馈、总结，有改善方法。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定时自查、分析、整改。

【B】麻醉意外并发症统计分析、整改方法

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外和并发症，连续改善有成效。

【A】麻醉意外并发症连续改善

效果图。

4.7.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定规范和步骤。

【C】—1.麻醉效果评定规范和步骤。

【B】符合“C”，并

科室能定时对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改善方法。

【B】麻醉效果分析、评价、整改

方法和连续改善统计

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

【A】麻醉效果连续改善效果图

【A】—1.四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图

【A】—2..三年麻醉效果统计表、柱状图

【A】—3..三年各类麻醉效果统计表、柱状图

【A】—4.四季度各类麻醉台次统计表、柱状图

4.7.5有麻醉复苏室，以确保病人安全。

全身麻醉后复苏管理方法到位，实施规范全程监测，统计麻醉后患者恢复状态，防范并发症方法到位。

程监测，统计麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症方法到位。

4.7.5.1

麻醉后复苏室合理配置，管理方法到位。

（★）

【C】

1.麻醉后复苏室床位和手术台比不低于1：

3

2.麻醉复苏室配置医护人员满足临床需要，最少有一位能独立实施麻醉麻醉医师。

3.每床配置吸氧设备，包含无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配置足够呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【C】1.1麻醉恢复室管理制度

【C】1.2麻醉恢复室目标及职能

【C】1.3麻醉恢复室工作制度

【C】1.4麻醉恢复室基础配置

【C】1.5恢复室入室标准

【C】1.6手术间入恢复室转运、交接步骤

【C】1.7手术间入恢复室转运、交接步骤图

【C】1.8病人出恢复室标准

【C】1.9病人回病房转运步骤

【C】1.10恢复室和病房交接班步骤

【C】1.11恢复室和ICU交接步骤

【C】1.12气管导管拔出指证及方法

【C】1.13恢复室统计单书写

【C】1.14恢复室整体工作步骤图

【C】1.15恢复室常见并发症及处理

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏医护人员进行定时培训和考评。

2.对设施设备进行定时维护。

【B】—1.麻醉复苏知识培训试题

【B】—2.麻醉复苏室设备维护统计

【A】符合“B”，并

配置符合要求要求，管理方法到位。

4.7.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准和步骤。

（★）

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准和步骤。

2.患者在复苏室内监护结果和处理全部有统计。

3.转出患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果统计在病历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接步骤和内容要求。

5.正确统计患者进、出麻醉术后复苏室时间。

【C】—1.1全身麻醉病人监护、处理统计单（麻醉统计单）

【C】—1.2病人出室情况统计（麻醉术后访视统计）

【C】—2.1全身麻醉病人离室标准

【C】—2.2全身麻醉患者Steward评分表

【C】—2.3麻醉复苏室病人病情及处理统计单

【C】—2.4麻醉复苏室病人登记本（在麻醉清醒室）

【B】符合“C”，并

1.科室定时自查、分析、整改。

2.职能部门进行检验、反馈，有改善方法。

【B】病人术中处理、文书统计完整、质量自查、分析、整改表

【A】符合“B”，并

患者监护和处理统计真实、正确、完整，病历统计完整率≥95%。

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗管理规范和步骤，应按医嘱实施。

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗管理规范和步骤，能有效地实施。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛诊疗规范。

2.对参与疼痛评定和诊疗相关医护人员进行定时培训和考评。

3.麻醉医师掌握操作规范和步骤，并能在镇痛诊疗中认真实施，镇痛诊疗效果正确评价，有统计。

4.相关器材和药品使用合理。

【C】—1.1术后镇痛诊疗管理规范和程序

【C】—1.2慢性疼痛诊疗规范

【C】—2.1疼痛评定和诊疗培训课件

【C】—2.2疼痛评定和诊疗培训

考试试卷

【C】—3.1术后镇痛效果评价登记

（见麻醉间登记本）

【C】—3.2术后镇痛效果评价图

【C】—4.镇痛器材、药品管理制度

【B】符合“C”，并

1.科室定时自查、分析、整改。

2.职能部门进行检验、反馈，有改善方法。

【B】—1.1术后镇痛并发症及预防

方法

【B】—1.2术后镇痛效果分析评价及整改方法

【A】符合“B”，并连续改善有成效。

【A】术后镇痛效果改善成效表、柱状图

4.7.7建立麻醉科和输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，

合理安全用血。

4.7.7.1

建立麻醉科和输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血相关制度和步骤，手术用血有严格指征。

2.有麻醉科和输血科沟通步骤。

3.主动开展自体输血。

4.有手术用血前评定和用血疗效评定。

5.相关人员知晓术中用血制度和步骤。

【C】—1.1中国卫生部令

《医疗机构临床用血管理措施》

【C】—1.2麻醉科手术用血实施制度

【C】—1.3输血诊疗同意书

【C】—1.4临床用血申请单

【C】—1.5麻醉科手术用血步骤

【C】—1.6麻醉科手术用血指证

【C】—2.麻醉科手术用血和输血

科沟通步骤

【C】—4.1临床用血评定及用血效果评价制度

【C】—4.2手术前用血评定和用血后疗效评定表

【C】—5.麻醉科临床输血培训

试题

【B】符合“C”，并

1.麻醉科和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血立即、合理、安全。

2.科室定时对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检验、反馈，对存在问题，立即整改。

【B】—1麻醉科和输血科输血安全

和质量管理步骤图

【B】—2手术用血情况分析、评价、

整改和连续改善统计

【A】符合“B”，并

符合条件自体输血率不停提升，术中合理用血率达≥95%。

4.7.8科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，能用麻醉和镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量和安全指标来确保患者麻醉安全，定时评价服务质量，促进连续改善。

定时评价质量，促进连续改善。

4.7.8.1

由科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，开展质量和安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长和含有资质人员组成质量和安全管理小组，负责科室质量和安全管理。

2.有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量和安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计。

【C】1.1科室质量和安全管理小组

【C】1.2科室质量和安全管理小组组员分工

【C】1.3麻醉科质量和安全管理制度

【C】2.1麻醉科规章制度

【C】2.2麻醉人员岗位职责

【C】2.3麻醉科诊疗规范

【C】2.4麻醉科技术操作常规

【C】2.5电除颤操作步骤

【C】2.6气管插管全身麻醉操作步骤

【C】2.7硬要联合神经阻滞麻醉操作步骤

【C】2.8病人心电监护操作步骤

【C】2.9硬膜外麻醉操作规范及扣分标准

【C】2.10外妇科手术刷手、穿手术衣规范及扣分标准

【C】3.1科室质量和安全管理小组岗位职责

【C】3.2科室质量和安全管理小组工作计划

【C】3.3科室质量和安全管理小组工作会议统计

【C】相关成立医院质量管理委员会通知

【C】相关深入加强医疗质量和医疗安全管理工作通知

【C】于下发《医疗质量和安全管理连续改善实施方案》通知

【C】相关调整医疗质量和安全管理委员会组成人员及明确其职责通知

【B】符合“C”，并

1.质量和安全管理小组推行职责，定时对制度进行自查、评定、分析，有整改方法。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查和手术风险评定制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门推行监管职责，定时进行评价、分析、反馈。

【B】1.麻醉科每个月质量检验一览表

【B】1.1术后访视制度

【B】1.2.1医疗安全（不良）事件汇报制度

【B】1.2.2麻醉不良事件无责上报制度

【B】1.2.3医疗安全（不良）事件汇报表

【B】1.3手术安全核查和手术风险评定制度。

【B】1.4.1《麻醉药品和精神药品管

理条例》

【B】1.4.2《麻醉药品和精神药品处方管理要求》

【B】1.4.3麻醉科麻醉药品管理制度

【A】符合“B”，并

连续改善有成效。

【A】连续改善效果良好。

具体内容见“科室质量和安全管理小组工作会议统计”和“麻醉科质量检验一览表

4.7.8.2

开展质量和安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量和安全管理计划，制订本科室质量和安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并实施关键制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵照。

【C】—1.1麻醉科质量和安全管理

计划

【C】—1.2麻醉科医疗质量考评标准

【C】—1.3麻醉科医生日工作步骤

【C】—1.4麻醉科晨会交班规范步骤

【C】—2.十四项关键制度

【B】符合“C”，并

1.对质量和安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检验落实。

2.对质量和安全管理培训关键内容进行考评。

【B】—1.1麻醉科医生诊疗、操作规范检验统计表

【B】—1.2麻醉科临床技术操作规范培训考试

【B】—1.3.麻醉科诊疗规范培训

课件

【B】—1.4.麻醉科诊疗规范考试卷

【B】—1.5麻醉科关键制度培训考试

【B】—2.麻醉科质量和安全关键内

容培训考试

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果显著。

【A】培训情况及效果评价

4.7.8.3

定时开展麻醉质量评价。

【C】

1.定时开展麻醉和镇痛质量评价。

2.利用适宜评价方法和工具。

3.将麻醉和镇痛并发症预防方法和控制指标作为科室质量和安全管理和评价关键内容。

4.定时评价“手术安全核查和手术风险评定制度”实施情况。

【C】—1.1术后镇痛诊疗管理规范

和程序

【C】—1.2病人术后镇痛效果评价、并发症及处理统计分析

【C】—2.1麻醉和镇痛评价量表

【C】—2.2术后镇痛评分方法和评

分标准

【C】—3.1病人术后镇痛效果评价表、柱状图

【C】—3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本（在麻醉间）

【C】—4.手术安全核查和手术风险评定实施情况检验和连续改善

【B】符合“C”，并

依据评价结果，进行分析、总结，针对存在问题采取改善方法。

【B】—1病人术后镇痛效果分析和连续改善统计表

【B】—2.手术安全核查和手术风险评定实施情况检验和连续改善

【B】—3.麻醉意外和并发症统计分析、控制指标、整改方法

【A】符合“B”，并

连续改善有成效，质量有提升。

【A】—1术后镇痛连续改善效果表、柱状图

【A】—1手术安全核查、麻醉前评定、术前访视实施率及麻醉单

统计完整率连续改善成效

统计表、柱状图

4.7.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量和安全相关数据。

（1）麻醉工作量：

多种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≧4分例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

【C】—2.麻醉年度质量数

据统计

【C】—3.麻醉年度质量数

据统计

【B】符合“C”，并

1.定时分析指标数据改变趋势和原因，有年度麻醉质量安全汇报。

2.依据分析结果，立即制订提升麻醉质量各项方法。

【B】—1.1年度麻醉质量数据分析

【B】—1.2年度质量安全汇报

【B】—2.提升麻醉质量保障方法

【A】符合“B”，并

经过利用监控指标比较和分析结果，表示麻醉质量和安全改善成效。

【A】—1.四季度麻醉质量改善效果表、柱状图

【A】—1.关键麻醉方法、镇痛、心肺复苏等统计表、柱状图

【A】—1.麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图