神经外科危重病人护理计划.docx

1、神经外科危重病人护理计划性溃疡的症状和体征，实时办理1、 病人住院时期不发生应消化道出血化脑疝病人住院时期呼吸道畅达，无窒息发生2、 护士能初期辨别应激神经外科危大病人护理计划姓名 科别床号住院号 诊疗序号P1护理诊疗护理目标护理举措潜伏并发症： 脑疝有关要素 颅内压增咼脑水肿颅内出血颅内占位性病变P2清理呼吸道 无效或低效1、 意识阻碍2、 无力 疲之3、肺部感染物过多P3潜伏并发症：激性溃疡（消道出血）有关要素 应激状态消化道自己疾1、 病人或或家眷能表达弓 1 起颅内压增高的诱因2、 病人住院时期不发生并1、 防止颅内压增高的各样诱因。如：卧床歇息防止剧 烈活动情绪颠簸；辅助知足各样生活

2、需要；意识阻碍者 防止强烈挪动；保持呼吸道畅达；防止强烈咳嗽；保持 火便畅达等。2、 严实察看病情变化，赐予心电监护，每 30 分钟察看神志瞳孔一次并进行 GCS 评分。3、连续低流里氧气吸入。4、 医嘱准时定量使用脱水剂和利尿剂。5、踊跃术前准备。6、保持引流管畅达：脑室引流管；血肿腔引流管硬膜外引流管；便 膜下引流管7、作好急救准备。1、 保持室内空气新鲜： 每天开窗通风 3 次，消毒病室 3次，每次 30分钟。2、保持室温1822。C, 温度 5060%。3、准时辅助病人翻身拍背排痰，必需时赐予吸啖。4、 遵医嘱赐予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。5、 口腔护理每天

3、三次。6、 若呼吸道分泌折多、深而黏稠不易被消除，建议医生及早行气管切或经鼻气管插管。7、 察看患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，实时加大吸氧流量并见告医生。1、 严实察看有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃内容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低脉搏细数等表现，发现异样实时见告医生办理2、遵医嘱赐予洛塞克、西米替丁等药物治疗。3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4、饮食温度适合，防止辛辣刺激性食品。5、严格恪守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表履行。6、必需时遵医嘱暂禁饮食。P4序脑疝形成有关要素 1、 颅内出血2、肿水肿1、一周内病人散大的瞳1、遵医嘱立刻赐予脱水剂和/或利尿静脉迅

4、速输入。孔圆缩， 阻碍减少或病2 严实察看病情，进行 GCS 评分， 10 15 分钟察看意识瞳情稳固孔一次并注意丈量生命体征3立刻行各项术前准备4必需时即可复查头颅 CT5医生辅助在病室行家颅脑室外引流或血肿引流术6通知手术至准备接病人，在全麻下行开颅血肿消除加去减压术7做好急救准备号P5P6护理诊疗有误吸的危险有关要素 1、 意识阻碍2、与手术麻醉有关3、咳嗽和呕吐反射降低4、吞咽阻碍5、不可以自制进食血压过高有关要素 1、疾病要素：高血压病、肾病等2、颅内压增咼3、药物要素4、水钠潴留护理目标1、 病人或家眷能描绘预防误吸的方法2、 病人住院时期不发生误吸护理举措1、 床头备吸引器。2、

5、意识阻碍者取头高位 30 度，头倾向一侧。3、呕吐时辅助病人侧卧位，实时清理呕吐物。4、辅助病人排痰，保持咀嚼道畅达。5、供给简单吞咽的食品如糊状食品。6、教会豕属有关方面的知识；(1)辨别误吸的症状体征并能采纳预防举措；(2)喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；( 3 ) 掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多； 给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。7、不可以自制进食者，遵医嘱鼻饲饮食。鼻饲时应做到：( 1) 进食前检查鼻饲地点能否正确；( 2 ) 进食前检查胃内剩余物，剩余量超出 100ml 时暂停进食；(3)当呼吸道分泌物的颜色与所进食品颜色近似时，提示有误吸可能应实时清理呼吸道

6、并严实察看，必需时改换1、 严实察看血压变化，使专心电监护仪并设定自动测压时间。2、 察看有无心识阻碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增咼的症状和体征。3、遵医嘱尽早赐予降压药或脱水剂。4、依据血压高低实时调整降压药滴速，保持血压安稳。5、 其余原由惹起的血压过高，应踊跃查找原由采纳举措予以控制。P7 潜伏并发症： 皮肤完好性受损有关要素 1、意识阻碍、躁动2、疾病致感觉运动功能受损3、长久卧床4、大小便失禁5、营养不良或消瘦6、血液循环不良1、 病人住院时期不发生皮肤粘膜的不测破 损和压疮2、 病人或家眷能表达皮肤损坏和压疮的原 因及预防举措1、 专人看护患者。2、 向家眷进行安全陪护制度宣教。3

7、、卧床患者每 2 个小时改换卧位一次，翻身时各样导管、 监护导线勿压于身体下。4、睡软床 /气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软 枕或使用减压贴保护。5、保持会阴部洁净干燥， 大小便后实时冲刷洗干会阴区。6、床摊平坦、干燥、洁净、无渣屑。7、 感觉、运动功能阻碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲 防备抓伤皮肤。8、 察看石膏或夹板固定的松紧程度能否适合，询冋病人 有无痛苦不适。9、 口杯、热水瓶、锐器远离患者。10 、 加床栏保护防备坠床，必需时使用拘束带，并获得家属体谅。11 、 增强营养，提咼抵挡力。序 号护理诊疗 护理目标P8有外伤的危险病人住院时期不发生自有关要素 伤、坠床、摔倒、走失1

8、、意味阻碍、等不测事件躁动2、精神心理因素3、有癫痫发生史4、肌无力护理举措1、 专人看护患者。2、身家眷进行安全陪护制度宣教。3、加床栏保护防备坠床。4、必需时使用拘束带，并获得家眷赞同。5、有精神症状者实时请精神心理科医师诊治。6、 口杯、热水瓶、锐器远离患者。7、 如厕、下床活动、出门检查有专人陪护并穿软底防滑 鞋。8、保持病室、走廊地面干燥，防止湿滑。9、 有癫痫发生史者，教会家眷预防癫痫发生有关知识和 应急护理举措。10 、增强闰室巡视，供给生活护理。P9体温过咼1、 病人体温控制在1、卧床歇息，减少活动量。有关要素 38.5 。C 以下2、 保持室温在 18 22。C, 病室每天通

9、风三次，每次301、中枢性高热2、 病人发热时期不发生分钟；紫外线消毒病室每天一次，减少陪护，限制控视。3、每天四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。2、 感染虚脱、口腔感染；小儿不出现惊劂4、 体温高于 38 C 时赐予降温，半小时后复测体温并记录。降温方法可采纳：P10 有感染的危险（颅内、口腔、 呼吸道、肺部、 泌尿系感染） 有关因1、 病人住院时期不发生以下感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）2、 病人或家眷能描绘可a.减少衣被； b 温水擦浴； c 头枕冰袋、浑身大动脉处理冰袋； d 冰毯降温； e.4 C 冰盐水藻肠； f 必需地药物降温。1、卧床歇息，保证身体及精神的优秀

10、歇息。 2、保持病室空气新鲜，每天通风三次，每次 30 分钟；3、 ICU 严格限制探视人数和探视时间。4、 手术或外伤病人，若有伤口及皮肤损坏者，保持伤口 局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后实时改换。1、组织完好性能会增添感染的危险因受损素2、侵袭性操作3、 病人表示愿意改变生3、机体抵挡力活方式以减少感染的发降落生4、 病人保持优秀的卫生习惯序 号护理诊疗 护理目标P11 潜伏并发症：水1、 病人住院时期水电解电解质杂乱相质保持均衡状态关要素 2、 护士能初期辨别水电1、长久大批使解质杂乱的症状和体用脱水剂、利尿征，实时予以办理，维剂持病情稳固2、恶心、呕吐屡次3、禁饮食P12 潜伏并发症营养

11、1、 病人或家眷能描绘营失调（低于机体养丰富的饮食构造需要量）2、 病人体重不低于原有有关要素 体重的 . 5_ % /kg1、 不可以获取充足的食品2、 吞咽困难3、昏倒不可以自5、治疗护理病人时严格履行无菌技术操作，注意手术卫 生，预防外源性感染。6、昏倒病人每天口腔护理两次，预防口腔感染；准时翻 身叩背吸痰，保持呼吸道畅达，预防坠积性肺炎。7、做好留置导尿的护理：（1） 察看尿液的颜色、性状、量。（2） 察看尿道口有无红肿热痛及分泌物，长久留置导尿者，应每个月改换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消 毒两次。（4） 嘱病人多饮冷淡，鼻饲病人多喂水，以达尿路口自洁作用。（5） 走时夹闭和开

12、放尿管，以训练膀胱功能。护理举措（6） 病人能自行排尿时尽早拔掉尿管。（7） 必需时遵医嘱冲刷膀胱每天两次。8、遵医嘱进食咼热量、咼蛋白、咼维生素易消化饮食， 提升机体抵挡力。9、察看体温变化每天 46 次。10、遵医嘱使用抗生素。11、 健康知识宣教；向病人和家眷解说预防感染的重要性， 教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。1、严实察看病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、 意识冷淡、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、 脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现 异样实时见告医生办理。2、遵医嘱补液，严格记录进出液量。3、遵医嘱按期抽血，监测

13、血清电解质、肾功能。4、必需时记录每小时尿量并察看尿色变化。5、恶心呕吐屡次的病人，依据医嘱适合赐予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。6、禁饮食的病人，遵医嘱提早赐予肠外营养。1、 卧床歇息，保证身体和精神的优秀歇息。2、鼓舞家眷准备病人喜爱吃的食品，注意食品色香味的搭配。3、训练吞咽功能，给病人充分的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少量汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂 。4、 防止咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（致使饱胀感）。5、昏倒病人遵医嘱初期赐予鼻饲饮食；前进食依据鼻饲表进行；4、恶心呕吐进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏边病人抬高床并无 30-50 , 防备误吸。

14、5、饮食知识6、呕吐屡次的病人，在清除颅内压增高的要素后，实时遵医嘱缺 乏赐予止吐药物。7、 遵医嘱赐予静脉高营养物质以知足机体需要。8、 鼓舞病人适合活动，增添营养物质的代谢，或遵医嘱口服助消化药，增添食欲。9、 认识病人经济状况，排除思想顾忌并和家眷商议为病人供给经济合理的饮食。序 号10 、 评估病人营养状况，每周称体重或丈量皮下脂肪厚度，依据体重增减和脂肪厚度实时改正护理举措和目标， 改变饮食构造。11 、做好饮食知识宣教：比方合理饮食的重要性、疾病与 饮食的关系、各样食品的营养成分含量等。P13P14护理诊疗潜伏并发症： 深静脉血栓有关要素 1、 长久卧床活减少2、 深静脉留置针留置

15、时间过长3、 长久使用止血药，凝血药4、 疾病致血液呈高凝状态：高血脂、高血压、休克、血管内膜性 疾病等5、 恶性肿瘤的瘤栓零落废用综合征： 肢体废用萎缩 有关要素1、 长久卧床2、 意识阻碍，不可以自行改换体位3、 偏瘫4、 骨折固定护理目标1、病人卧床时期不发生深静脉血栓2、病人或家眷掌握预防深静脉血栓的基本法1、病人住院时期不发生肌肉萎缩及关节僵2、病人或家眷掌握预防肢体废用萎缩的基方法护理举措1、 增强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次起码锻炼一次，每次 20-30 分钟。2、 深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选颈方一侧外和锁骨下静脉。一定选择股静脉时，需增强有留置针肢体的活

16、动并正的确施深静留置针护理。3、平卧位时尽量抬高双下肢，促使静脉回流。4、严实察看肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询冋有无肢体深重、麻痹或胀痛感。5、条件赞同时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。6、必需时使用肌电治疗仪活动四肢。7、遵医嘱正确使用各样治疗性药物。8、向病人和家眷解说预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配归并教会基本预防方法。9、病情赞同时鼓舞病人尽早下床活动。1、 向患者或家眷解说初期下床活动的重要性，鼓舞病 人在硬 病情赞同的状况下尽早下床活动。2、卧床病人向患者及家眷解说床上肢体活动的重要性， 共本 同拟订卧床病人肢体功能锻炼计划并严格履行。3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧肢体活动患侧 肢体，增添自主锻炼时机。4、翻身和进行其余各样治疗护理操作时尽量保持肢体 功能位。5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。