神经外科危重病人护理计划.docx
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神经外科危重病人护理计划
性溃疡的症状和体征，实时办理
1、病人住院时期不发生
应
消化道出血
化
脑疝
病人住院时期呼吸道畅达，无窒息发生
2、护士能初期辨别应激
神经外科危大病人护理计划
姓名科别
床号
住院号诊疗
序
号
P1
护理诊疗
护理目标
护理举措
潜伏并发症：
脑
疝
［有关要素］
颅内压增咼
脑水肿
颅内出血
颅内占位性病
变
P2
清理呼吸道无效
或低效
1、意识阻碍
2、无力疲之
3、肺部感染物
过多
P3
潜伏并发症：
激性溃疡（消道出血）
［有关要素］应
激状态
消化道自己疾
1、病人或或家眷能表达弓1起颅内压增高的诱因2、病人住院时期不发生
并
1、防止颅内压增高的各样诱因。
如：
卧床歇息防止剧烈活
动情绪颠簸；辅助知足各样生活需要；意识阻碍者防止强烈
挪动；保持呼吸道畅达；防止强烈咳嗽；保持火便畅达等。
2、严实察看病情变化，赐予心电监护，每30分钟察看
神志瞳孔一次并进行GCS评分。
3、连续低流里氧气吸入。
4、医嘱准时定量使用脱水剂和利尿剂。
5、踊跃术前准备。
6、保持引流管畅达：
脑室引流管；血肿腔引流管
硬膜外引流管；便膜下引流管
7、作好急救准备。
1、保持室内空气新鲜：
每天开窗通风3次，消毒病室3
次，每次30
分钟。
2
、保持室温
18—22。
C,温度50—60%。
3
、准时辅助病人翻身拍背排痰，必需时赐予吸啖。
4、遵医嘱赐予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化
吸
氧。
预防痰液干燥。
5、口腔护理每天三次。
6、若呼吸道分泌折多、深而黏稠不易被消除，建议医
生及
早行气管切或经鼻气管插管。
7、察看患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下
降，
实时加大吸氧流量并见告医生。
1、严实察看有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃
内容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低
脉搏细
数等表现，发现异样实时见告医生办理
2
、遵医嘱赐予洛塞克、西米替丁等药物治疗。
3
、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。
4
、饮食温度适合，防止辛辣刺激性食品。
5
、严格恪守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表履行。
6
、必需时遵医嘱暂禁饮食。
P4
序
脑疝形成
［有关要素］1、颅内出血2、肿水肿
1、一周内病人散大的瞳
1、遵医嘱立刻赐予脱水剂和
/或利尿静脉迅速输入。
孔圆缩，阻碍减少或
病
2严实察看病情，进行GCS评分，10—15分钟察看意
识瞳
情稳固
孔一次并注意丈量生命体征
3
立刻行各项术前准备
4
必需时即可复查头颅CT
5
医生辅助在病室行家颅脑室外引流或血肿引流术
6
通知手术至准备接病人，在全麻下行开颅血肿消除加
去
减压术
7
做好急救准备
号
P5
P6
护理诊疗
有误吸的危险［有关要素］
1、意识阻碍
2、与手术麻醉有
关
3、咳嗽和呕吐反
射降低
4、吞咽阻碍
5、不可以自制进食
血压过高
［有关要素］
1、疾病要素：
高血压病、肾病等
2、颅内压增咼
3、药物要素
4、水钠潴留
护理目标
1、病人或家眷能描绘预防误吸的方法
2、病人住院时期不发生误吸
护理举措
1、床头备吸引器。
2、意识阻碍者取头高位30度，头倾向一侧。
3、呕吐时辅助病人侧卧位，实时清理呕吐物。
4、辅助病人排痰，保持咀嚼道畅达。
5、供给简单吞咽的食品如糊状食品。
6、教会豕属有关方面的知识；
（1）辨别误吸的症状体征并能采纳预防举措；
（2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；
（3）掌握喂饭技巧：
喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给
充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。
7、不可以自制进食者，遵医嘱鼻饲饮食。
鼻饲时应做到：
（1）进食前检查鼻饲地点能否正确；
（2）进食前检查胃内剩余物，剩余量超出100ml时暂停
进食；
（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食品颜色近似时，提
示有误吸可能应实时清理呼吸道并严实察看，
必需时改换
1
、严实察看血压变化，使专心电监护仪并设定自动测压
时
间。
2
、察看有无心识阻碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增咼
的症
状和体征。
3
、遵医嘱尽早赐予降压药或脱水剂。
4
、依据血压高低实时调整降压药滴速，保持血压安稳。
5
、其余原由惹起的血压过高，应踊跃查找原由采纳举措
予以
控制。
P7潜伏并发症：
皮肤完好性受损
［有关要素］
1、意识阻碍、躁
动
2、疾病致感觉运
动功能受损
3、长久卧床
4、大小便失禁
5、营养不良或消
瘦
6、血液循环不良
1、病人住院时期不发
生皮肤粘膜的不测破损和压疮
2、病人或家眷能表达皮肤损坏和压疮的原因及预防举措
1、专人看护患者。
2、向家眷进行安全陪护制度宣教。
3、卧床患者每2个小时改换卧位一次，翻身时各样导管、监
护导线勿压于身体下。
4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软枕或
使用减压贴保护。
5、保持会阴部洁净干燥，大小便后实时冲刷洗干会阴区。
6、床摊平坦、干燥、洁净、无渣屑。
7、感觉、运动功能阻碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲防备
抓伤皮肤。
8、察看石膏或夹板固定的松紧程度能否适合，询冋病人有无
痛苦不适。
9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
10、加床栏保护防备坠床，必需时使用拘束带，并获得家
属体谅。
11、增强营养，提咼抵挡力。
序号
护理诊疗护理目标
P8有外伤的危险
病人住院时期不发生自
［有关要素］
伤、坠床、摔倒、走失
1、
意味阻碍、
等不测事件
躁动
2、
精神心理因
素
3、
有癫痫发生
史
4、
肌无力
护理举措
1、专人看护患者。
2、身家眷进行安全陪护制度宣教。
3、加床栏保护防备坠床。
4、必需时使用拘束带，并获得家眷赞同。
5、有精神症状者实时请精神心理科医师诊治。
6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
7、如厕、下床活动、出门检查有专人陪护并穿软底防滑鞋。
8、保持病室、走廊地面干燥，防止湿滑。
9、有癫痫发生史者，教会家眷预防癫痫发生有关知识和应急
护理举措。
10、增强闰室巡视，供给生活护理。
P9体温过咼
1、病人体温控制在
1、卧床歇息，减少活动量。
［有关要素］
38.5。
C以下
2、保持室温在18—22
。
C,病室每天通风三次，每次
30
1
、中枢性高热
2、病人发热时期不发生
分钟；紫外线消毒病室每天一次，减少陪护，限制控视。
3、每天四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。
2
、感染
虚脱、口腔感染；小儿
不出现惊劂
4、体温高于38C时赐予降温，半小时后复测体温并记录。
降温方法可采纳：
P10有感染的危险（颅内、口
腔、呼吸道、肺
部、泌尿系感
染）［有关因
1、病人住院时期不发生
以下感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）
2、病人或家眷能描绘可
a.减少衣被；b温水擦浴；c头枕冰袋、浑身大动脉处理冰袋；d冰毯降温；e.4C冰盐水藻肠；f必需地药物降温。
1、卧床歇息，保证身体及精神的优秀歇息。
2、保持病室
空气新鲜，每天通风三次，每次30分钟；
3、ICU严格限制探视人数和探视时间。
4、手术或外伤病人，若有伤口及皮肤损坏者，保持伤口局部
干燥，其下垫无菌巾，渗湿后实时改换。
1、
组织完好性
能会增添感染的危险因
受损
素
2、
侵袭性操作
3、病人表示愿意改变生
3、
机体抵挡力
活方式以减少感染的发
降落
生
4、病人保持优秀的卫生
习惯
序号
护理诊疗护理目标
P11潜伏并发症：
水
1、病人住院时期水电解
电解质杂乱
［相
质保持均衡状态
关要素］
2、护士能初期辨别水电
1、
长久大批使
解质杂乱的症状和体
用脱水剂、利尿
征，实时予以办理，维
剂
持病情稳固
2、
恶心、呕吐
屡次
3、
禁饮食
P12潜伏并发症
营养
1、病人或家眷能描绘营
失调（低于
机体
养丰富的饮食构造
需要量）
2、病人体重不低于原有
［有关要素］
体重的.5_%/kg
1、不可以获取充
足的食品
2、吞咽困难
3、昏倒不可以自
5、治疗护理病人时严格履行无菌技术操作，注意手术卫生，
预防外源性感染。
6、昏倒病人每天口腔护理两次，预防口腔感染；准时翻身叩
背吸痰，保持呼吸道畅达，预防坠积性肺炎。
7、做好留置导尿的护理：
（1）察看尿液的颜色、性状、量。
（2）察看尿道口有无红肿热痛及分泌物，长久留置导尿
者，应每个月改换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次。
（4）嘱病人多饮冷淡，鼻饲病人多喂水，以达尿路口自洁作用。
（5）走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。
护理举措
（6）病人能自行排尿时尽早拔掉尿管。
（7）必需时遵医嘱冲刷膀胱每天两次。
8、遵医嘱进食咼热量、咼蛋白、咼维生素易消化饮食，提升
机体抵挡力。
9、察看体温变化每天4—6次。
10、遵医嘱使用抗生素。
11、健康知识宣教；向病人和家眷解说预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。
1、严实察看病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、意
识冷淡、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、脉搏细
速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现异样实时见告医生办理。
2
、遵医嘱补液，严格记录进出液量。
3
、遵医嘱按期抽血，监测血清电解质、肾功能。
4
、必需时记录每小时尿量并察看尿色变化。
5
、恶心呕吐屡次的病人，依据医嘱适合赐予止吐和保护
胃黏
膜等对症治疗。
6
、禁饮食的病人，遵医嘱提早赐予肠外营养。
1
、卧床歇息，保证身体和精神
的优秀歇息。
2
、鼓舞家眷准备病人喜爱吃的食品，注意食品色香味的
搭
配。
3
、训练吞咽功能，给病人充分的进餐时间，喂饭速度要
慢，
先喂少量汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病
人充分咀
嚼和吞咽后再喂。
4
、防止咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（致使饱胀感）
。
5
、昏倒病人遵医嘱初期赐予鼻饲饮食；
前进食
依据鼻饲表进行；
4、
恶心呕吐
进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏边病
人抬高床并无30-50°,防备误吸。
5、
饮食知识
6、
呕吐屡次的病人，在清除颅内压增高的要素后，实时
遵医嘱
缺乏
赐予止吐药物。
7
、遵医嘱赐予静脉高营养物质以知足机体需要。
8
、鼓舞病人适合活动，增添营养物质的代谢，或遵医嘱
口服助
消化药，增添食欲。
9
、认识病人经济状况，排除思想顾忌并和家眷商议为病
人供给
经济合理的饮食。
序号
10、评估病人营养状况，每周称体重或丈量皮下脂肪厚度，
依据体重增减和脂肪厚度实时改正护理举措和目标，改变
饮食构造。
11、做好饮食知识宣教：
比方合理饮食的重要性、疾病与饮食的
关系、各样食品的营养成分含量等。
P13
P14
护理诊疗
潜伏并发症：
深静脉血栓
［有关要素］
1、长久卧床活减少
2、深静脉留置针留置时间过长
3、长久使用止血药，凝血药
4、疾病致血液呈
高凝状态：
高血脂、高血压、休
克、血管内膜性疾病等
5、恶性肿瘤的瘤栓零落
废用综合征：
肢体废用萎缩［有关要素］
1、长久卧床
2、意识阻碍，不可以自行改换体位
3、偏瘫
4、骨折固定
护理目标
1、病人卧床时期不发生深静脉血栓
2、病人或家眷掌握预防深静脉血栓的基本法
1、病人住院时期不发生肌肉萎缩及关节僵
2、病人或家眷掌握预防肢体废用萎缩的基方法
护理举措
1、增强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次起码
锻炼一次，每次20-30分钟。
2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选
颈
方
一侧
外和锁骨下静脉。
一定选择股静脉时，需增强有留置针
肢体的活动并正的确施深静留置针护理。
3、平卧位时尽量抬高双下肢，促使静脉回流。
4、严实察看肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患
者询
冋有无肢体深重、麻痹或胀痛感。
5、条件赞同时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。
6、必需时使用肌电治疗仪活动四肢。
7、遵医嘱正确使用各样治疗性药物。
8、向病人和家眷解说预防深静脉血栓的意义和重要性，
取
得配归并教会基本预防方法。
9、病情赞同时鼓舞病人尽早下床活动。
1、向患者或家眷解说初期下床活动的重要性，鼓舞病人在
硬病情赞同的状况下尽早下床活动。
2、卧床病人向患者及家眷解说床上肢体活动的重要性，共
本同拟订卧床病人肢体功能锻炼计划并严格履行。
3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧肢体活动患侧肢
体，增添自主锻炼时机。
4、翻身和进行其余各样治疗护理操作时尽量保持肢体功能位。
5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。
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