1河南省建设工程安全施工措施审查备案表.docx

1、1河南省建设工程安全施工措施审查备案表1.河南省建设工程安全施工措施审查备案表义马市建安字第号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 河南省住房和城乡建设厅监制 二O一五年 月 日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 建筑面积 开工时间 建设单位 项目负责人 勘察单位 单位负责人 设计单位 单位负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理河 电话 电话 资质等级 电话 资质等级 壹级 电话 资质等级 甲级 电话 资质等级 甲级 甲级 层数 造价 竣工时间 安全许可证编号 备注 二、安全施工措施有关情况 项 目 施工组织设计

2、 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 落实情况 已落实 已编制 已悬挂 已悬挂 预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已落实 文明施工的主要措施，包括大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、药箱、公厕 已落实 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 已落实 已落实 已编制 已落实 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 已办理 施工单位企业经理与项目经理签订的安全生产目标

3、责任书 已签订 项目现场人员安全培训情况 施工现场安全生产事故应急救援预案 已培训 已落实 三、施工单位企业经理、项目经理、安全管理人员名单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 性别 年龄 岗位 资格证号 考核证号 电话 四、施工单位特种作业人员名单 序号 姓名 性别 年龄 工种 资格证号 发证日期 123 4 5678五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 性别 年龄 职务 电话 六、工程监理单位人员名单 序号 姓名 性别 年龄 职务 资格证号 电话 1234七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 塔式起重机 塔式起重机 塔式

4、起重机 砼搅拌机 钢筋调直机 钢筋弯曲机 圆盘锯 振动棒 规格 型号 QTZ63(PT5010) QTZ56 QTZ60 JS750 YGT4/14 台数 生产 厂家 生产许产品合格可证号 证号 201202D020 490-121056 11020079 检验 报告 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 安全 状况 正常 正常 正常 合格 合格 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 山东大TS241038汉 0-2016 济南金TS241040魁 2-2016 山东明TS241038威 1-2012 郑州昌利 杭州市巨力机械厂 郑州市余

5、6 GW/40 2 兴通用设备 合格 7 8 MJ104A 2 10 河南荥阳 洛阳光明仪器厂 合格 合格 9 经纬仪 1 合格 10 11 12 13 14建设单位 意见 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见 企业法人签字： 年 月 日 安全监管部门 审查意见 年 月 日 附件一 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 一、基坑支护、降 水工程 二、土方开挖工程结构层次 项目经理 总监理工程师 内容预计实施时间 开挖深度超过3m的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)

6、 支护、降水工程 土方开挖深度超过3m的基坑的土方 开挖工程 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 三、模板工程 及支撑体系 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 四、起重吊装安装拆卸工程 10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手

7、架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 五、脚手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 七、其他 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施： 项目经理： 总监理工程师： 项目负责人： 施工单位 监理单位 建设单位 年月 日 年月 日 年月 日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没

8、有的应在“”内打“” 附件二超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程结构层次 项目经理 总监理工程师 内容预计实施时间 开挖深度超过5m的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、深基坑 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管 工程 线复杂，或影响毗邻建筑物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨二、模板工程 度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷 及支撑体系 20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受

9、单点集中荷载700kg以上 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 三、起重吊装安 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度装拆卸工程 200m及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架 工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程 工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建

10、筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其他 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施： 项目经理： 总监理工程师： 项目负责人： 施工单位 监理单位 建设单位年月 日 年月 日 年月 日 填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“” 采用爆破拆除工程 码头

11、、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程 工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其他 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施： 项目经理： 总监理工程师： 项目负责人： 施工单位 监理单位 建设单位年月 日 年月 日 年月 日 填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”