1河南省建设工程安全施工措施审查备案表.docx

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1河南省建设工程安全施工措施审查备案表

1.河南省建设工程安全施工措施审查备案表

　　　　　　　　义马市建安字第　　号　　　　河南省建设工程安全施工措施　　　　审查备案表　　工程名称：

　　工程地址：

　　建设单位：

　　监理单位：

　　施工单位：

　　　　　　河南省住房和城乡建设厅监制　　二O一五年月日　　　　一、基本情况工程名称工程地址结构建筑面积开工时间建设单位项目负责人勘察单位单位负责人设计单位单位负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理　　河　　电话电话资质等级电话资质等级壹级电话资质等级甲级电话资质等级甲级甲级层数造价竣工时间　　安全许可证编号备注　　二、安全施工措施有关情况　　项　　目施工组织设计危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志落实情况已落实已编制已悬挂已悬挂预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒已落实文明施工的主要措施，包括大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、药箱、公厕已落实临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明已落实已落实已编制已落实办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明已办理施工单位企业经理与项目经理签订的安全生产目标责任书已签订项目现场人员安全培训情况施工现场安全生产事故应急救援预案已培训已落实三、施工单位企业经理、项目经理、安全管理人员名单　　序号12345678姓名　　性别　　年龄　　岗位　　资格证号　　考核证号　　电话　　四、施工单位特种作业人员名单　　序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期1　　2　　　　345　　6　　7　　8　　五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单　　序号12345678姓名　　性别　　年龄　　职务　　电话　　六、工程监理单位人员名单　　序号姓名性别年龄职务资格证号电话1　　2　　3　　4　　　　

　　　　　　七、起重机械设备及施工机具一览表　　序号设备名称塔式起重机塔式起重机塔式起重机砼搅拌机钢筋调直机钢筋弯曲机圆盘锯振动棒规格型号QTZ63（PT5010）QTZ56QTZ60JS750YGT4/14台数生产厂家生产许产品合格可证号证号201202D020490-12105611020079检验报告符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求　　安全状况正常正常正常合格合格1234511122山东大TS241038汉0-2016济南金TS241040魁2-2016山东明TS241038威1-2012郑州昌利杭州市巨力机械厂郑州市余6GW/402兴通用设备合格78MJ104A210河南荥阳洛阳光明仪器厂　　合格合格9经纬仪1合格1011121314　　　　　　　　建设单位意见项目负责人签字：

　　年月日监理单位意见总监理工程师签字：

年月日施工企业意见企业法人签字：

年月日安全监管部门审查意见年月日附件一　　危险性较大的分部分项工程清单　　　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程　　结构层次项目经理总监理工程师内　　容　　预计实施时间□开挖深度超过3m的基坑（槽）支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程□土方开挖深度超过3m的基坑的土方开挖工程□各类工具式模板工程：

包括滑模、爬模、大模、飞模等工程三、模板工程及支撑体系□混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在四、起重吊装安装拆卸工程10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程五、脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程七、其　　他□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施：

　　项目经理：

总监理工程师：

项目负责人：

施工单位监理单位建设单位年　　月日年　　月日年　　月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”附件二　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程　　结构层次项目经理总监理工程师内容　　预计实施时间□开挖深度超过5m的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程一、深基坑□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管工　　程线复杂，或影响毗邻建筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程□工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；搭设跨二、模板工程度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷及支撑体系20KN/m及以上□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程三、起重吊装安□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度装拆卸工程200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程工　　程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其　　他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施：

　　项目经理：

总监理工程师：

项目负责人：

　　施工单位监理单位建设单位　　年　　月日年　　月日年　　月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　　　　　□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程工　　程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其　　他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施：

　　项目经理：

总监理工程师：

项目负责人：

　　施工单位监理单位建设单位　　年　　月日年　　月日年　　月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”