安全监督备案表.docx

1、安全监督备案表 项目编码：江苏省建设工程施工安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、徐州市的建设工程申报安监前，建设单位、施工单位应先注册“徐州建筑施工智慧安监系统”（网址：http:/122.192.157.39:8888/ZHAJ/），本工程项目经理和安全员的B证和C证还应通过“徐州建筑施工智慧安监系统”验证入库，注册和入库方法请登录徐州市城乡建设局官方网站下载中心下载“徐州智慧安全系统使用手册”；2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求申报安监；3、对申报

2、安监所提交申报材料中的第3、7、8项，建设单位应提供原件备核；4、审查建设单位提供的安全监督备案资料时，符合条件的5日内办结备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由；5、安全监督备案办结后，审核机关5日内发出建设工程安全监督备案办结告知单，建设单位可登录 “江苏省建筑工程一站式申报系统” 自行下载打印；6、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程；7、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写；8、建设单位应如实填写本表，各安全责任主体单位的名称应填写全称，各安全责任主体的本项目负责人联系电话应真实有效，并对申报材料的真实性负责

3、；9、建设工程安全监督备案申报表一式肆份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）: 我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程及危险性较大的分部分项工程安全管理规定等相关规定，现提交下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料提供方式1施工中标通知书或施工合同系统自动调取2企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书系统自动调取3建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明

4、施工承诺书上传扫描件4施工现场周边环境和地下设施情况交底表在系统上填写5危险性较大的分部分项工程清单在系统上填写6工程项目安全生产事故应急救援预案现场备查7保险缴纳凭证(徐州地区为工伤保险登记证明)上传扫描件8安全文明施工措施费支付计划上传扫描件9其它规定需要文件(扫描上传除外3、7、8项外的本申报表其余件)上传扫描件联 系 人： 建设单位（盖章）：联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话（手机）现场负责人

5、身份证号码联系电话勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话（手机）现场负责人联系电话设计单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话（手机）现场负责人联系电话监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话（手机）总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名 称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理

6、姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话（手机）项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料

7、，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为 本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-4 监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管

8、理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为 本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、

9、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人授权为 本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式（单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场周边环境及地下设施

10、情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见

11、证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页。1-7 危险性较大(含超过一定规模的）的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷

12、载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系三、起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸四、脚手架工程搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）附着式升降脚手架工程悬挑式脚手架工程高处作业吊篮卸料平台、操作平台工程异型脚手架工程五、拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物

13、的拆除工程六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索模结构安装工程人工挖孔桩工程装配式建筑混凝土预制构件安装工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内 容预计实施时间一、深基坑 工 程开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上

14、，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程四、脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程五、拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建

15、、构筑物的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程水下作业工程重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程建设单位意见项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日勘察单位意见项目负责人（签字）：勘察单位（盖章）年 月 日设计单位意见项目负责人（签字）：设计单位（盖章）年 月 日施工单位补充意见项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日填写说明1、 建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出本项目危大工程清单,并签字盖章确认，如有多家勘察、设计单位均应确认签章；2、 应在以上栏目所列的相应危大工程范围的 “”内打上“”并填写预计实施时间；3、 施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。