安全监督备案表.docx
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安全监督备案表
项目编码：
江苏省建设工程施工安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明
1、徐州市的建设工程申报安监前，建设单位、施工单位应先注册“徐州建筑施工智慧安监系统”（网址：
http:
//122.192.157.39:
8888/ZHAJ/），本工程项目经理和安全员的B证和C证还应通过“徐州建筑施工智慧安监系统”验证入库，注册和入库方法请登录徐州市城乡建设局官方网站下载中心下载“徐州智慧安全系统使用手册”；
2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求申报安监；
3、对申报安监所提交申报材料中的第3、7、8项，建设单位应提供原件备核；
4、审查建设单位提供的安全监督备案资料时，符合条件的5日内办结备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由；
5、安全监督备案办结后，审核机关5日内发出《建设工程安全监督备案办结告知单》，建设单位可登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”自行下载打印；
6、工程类型：
房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程；
7、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写；
8、建设单位应如实填写本表，各安全责任主体单位的名称应填写全称，各安全责任主体的本项目负责人联系电话应真实有效，并对申报材料的真实性负责；
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式肆份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）:
我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》及《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》等相关规定，现提交下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
提供方式
1
施工中标通知书或施工合同
系统自动调取
2
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
系统自动调取
3
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书
上传扫描件
4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
在系统上填写
5
危险性较大的分部分项工程清单
在系统上填写
6
工程项目安全生产事故应急救援预案
现场备查
7
保险缴纳凭证（徐州地区为工伤保险登记证明）
上传扫描件
8
安全文明施工措施费支付计划
上传扫描件
9
其它规定需要文件（扫描上传除外3、7、8项外的本申报表其余件）
上传扫描件
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话（手机）
现场负责人
身份证号码
联系电话
勘
察
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话（手机）
现场负责人
联系电话
设
计
单
位
名称
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话（手机）
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话（手机）
总监
代表
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
监理
工程师
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
姓名
身份证号码
资格证书号
联系电话
施
工
单
位
名称
安全生产许可证编号
组织机构代码证
资质证书号
资质等级
法人或委托负责人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
身份证号码
执业资格证书号
执业资格等级
安全考核证号
联系电话（手机）
项目技术负责人
职称证书编号
安
全
员
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
姓名
身份证号码
安全考核证号
联系电话
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
1-3建设单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
现场负责人（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。
1-4监理单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程总监理工程师。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
总监理工程师（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。
1-5施工单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:
在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人授权为本工程项目经理。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）
承诺日期
联系方式
项目经理（签名）
承诺日期
联系方式
（单位公章）
注：
本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。
1-6施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页。
1-7危险性较大（含超过一定规模的）的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
危险性较大的分部分项工程范围
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗
邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，
或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）
10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度
大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
三、起重吊装及安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的
起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
四、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、
电梯井脚手架）
□附着式升降脚手架工程
□悬挑式脚手架工程
□高处作业吊篮
□卸料平台、操作平台工程
□异型脚手架工程
五、拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的
拆除工程
六、暗挖工程
□采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架和索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□装配式建筑混凝土预制构件安装工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，
尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑
工程
□开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及
以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载
（设计值）20kN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中
荷载7KN以上
三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上
的起重吊装工程
□起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础
标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作
平台工程
□分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程
五、拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）
体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆
除工程
六、暗挖工程
□采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程
七、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的网
架和索模结构安装工程
□开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程
□水下作业工程
□重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工
工艺
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，
尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程
建设单位意见
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
勘察单位意见
项目负责人（签字）：
勘察单位（盖章）
年月日
设计单位意见
项目负责人（签字）：
设计单位（盖章）
年月日
施工单位补充意见
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
填写说明
1、建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出本项目危大工程清单,并签字盖章确认，如有多家勘察、设计单位均应确认签章；
2、应在以上栏目所列的相应危大工程范围的“□”内打上“√”并填写预计实施时间；
3、施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。
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