12#楼模板工程验收表 2.docx

1、12#楼模板工程验收表 2 模板工程验收表 工程名称江南星城住宅小区二期项目12#楼及地下车库工程支模部位12#楼1-21/A-L轴四层梁板搭设高度验收日期 2014年6月1日序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施合格2支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装合格3立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求合格4施工荷

2、载 施工荷载 材料堆放 1000kg/m2 不集中堆放，不超载合格序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施。 不超高堆放，摆放整齐合格6支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续合格7运输道路 运送道路 / /8作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 设置可靠地隔离防护措施合格验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日监理单位专业监理工程师： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。模板工程验收

3、表 工程名称江南星城住宅小区二期项目12#楼及地下车库工程支模部位12#楼1-21/A-L轴三层梁板搭设高度验收日期 2014年5月25日序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施合格2支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装合格3立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求合格4施工荷载 施工荷载 材料堆放 1000kg/

4、m2 不集中堆放，不超载合格序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施。 不超高堆放，摆放整齐合格6支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续合格7运输道路 运送道路 / /8作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 设置可靠地隔离防护措施合格验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日监理单位专业监理工程师： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。模板工程验收表 工程名称江南星城住宅小区二期项目1

5、2#楼及地下车库工程支模部位12#楼地下室1-21/A-L轴顶板梁搭设高度验收日期 2014年5月10日序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施合格2支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装合格3立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求合格4施工荷载 施工荷载 材料堆放 1000kg/m2 不集中堆放，不超载合格序号验

6、 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施。 不超高堆放，摆放整齐合格6支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续合格7运输道路 运送道路 / /8作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 设置可靠地隔离防护措施合格验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日监理单位专业监理工程师： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。模板工程验收表 工程名称江南星城住宅小区二期项目12#楼及地下车库工程支模部位C区车

7、库地下室顶板搭设高度验收日期 2014年5月10日序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施合格2支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装合格3立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求合格4施工荷载 施工荷载 材料堆放 1000kg/m2 不集中堆放，不超载合格序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放 大

8、模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施。 不超高堆放，摆放整齐合格6支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续合格7运输道路 运送道路 / /8作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 设置可靠地隔离防护措施合格验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日监理单位专业监理工程师： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。模板工程验收表 工程名称江南星城住宅小区二期项目12#楼及地下车库工程支模部位12#楼1-21/A-L轴二层梁板搭设高度验收日期 2014

9、年5月10日序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施合格2支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装合格3立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 用48钢管，符合设计要求长 150mm，宽150mm，厚15mm 扫地杆一道，中间二道 间距1000苗木，符合要求合格4施工荷载 施工荷载 材料堆放 1000kg/m2 不集中堆放，不超载合格序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施。 不超高堆放，摆放整齐合格6支拆模板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续合格7运输道路 运送道路 / /8作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 设置可靠地隔离防护措施合格验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日监理单位专业监理工程师： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。