12#楼模板工程验收表 2.docx

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12#楼模板工程验收表2

模板工程验收表

工程名称

江南星城住宅小区二期项目

12#楼及地下车库工程

支模部位

12#楼1-21/A-L轴四层梁板

搭设高度

验收日期

2014年6月1日

序号

验收记录

验收要求

验收结果

1

施

工

方

案

专项施工方案

混凝土输送安全措施

符合规定，计算准确，手续完备

有具体的混凝土输送安全措施

合格

2

支

撑

系

统

支撑设计计算书

支撑安装

数据准确，符合规定，绘制图纸

按图纸进行安装

合格

3

立

柱

稳

定

立柱材料

立柱垫板

纵、横向水平支撑

立柱间距

用Φ48钢管，符合设计要求长

150mm，宽150mm，厚15mm

扫地杆一道，中间二道

间距1000苗木，符合要求

合格

4

施

工

荷

载

施工荷载

材料堆放

1000kg/m2

不集中堆放，不超载

合格

序号

验收记录

验收要求

验收结果

5

模

板

存

放

大模板存放

模板堆放

有可靠的安全措施。

不超高堆放，摆放整齐

合格

6

支

拆

模

板

警戒措施

拆模申请

混凝土强度报告

专业监护

执行申请审批手续

有混凝土强度报告，执行审批手续

合格

7

运

输

道

路

运送道路

/

/

8

作

业

环

境

孔洞及临边防护

垂直作业防护

按方案和规定进行防护

设置可靠地隔离防护措施

合格

验收

签字

搭设负责人：

使用负责人：

安全负责人：

项目负责人：

验收

结论

技术负责人：

年月日

监理

单位

专业监理工程师：

年月日

注：

此表用于模板搭设后的验收记录。

模板工程验收表

工程名称

江南星城住宅小区二期项目

12#楼及地下车库工程

支模部位

12#楼1-21/A-L轴三层梁板

搭设高度

验收日期

2014年5月25日

序号

验收记录

验收要求

验收结果

1

施

工

方

案

专项施工方案

混凝土输送安全措施

符合规定，计算准确，手续完备

有具体的混凝土输送安全措施

合格

2

支

撑

系

统

支撑设计计算书

支撑安装

数据准确，符合规定，绘制图纸

按图纸进行安装

合格

3

立

柱

稳

定

立柱材料

立柱垫板

纵、横向水平支撑

立柱间距

用Φ48钢管，符合设计要求长

150mm，宽150mm，厚15mm

扫地杆一道，中间二道

间距1000苗木，符合要求

合格

4

施

工

荷

载

施工荷载

材料堆放

1000kg/m2

不集中堆放，不超载

合格

序号

验收记录

验收要求

验收结果

5

模

板

存

放

大模板存放

模板堆放

有可靠的安全措施。

不超高堆放，摆放整齐

合格

6

支

拆

模

板

警戒措施

拆模申请

混凝土强度报告

专业监护

执行申请审批手续

有混凝土强度报告，执行审批手续

合格

7

运

输

道

路

运送道路

/

/

8

作

业

环

境

孔洞及临边防护

垂直作业防护

按方案和规定进行防护

设置可靠地隔离防护措施

合格

验收

签字

搭设负责人：

使用负责人：

安全负责人：

项目负责人：

验收

结论

技术负责人：

年月日

监理

单位

专业监理工程师：

年月日

注：

此表用于模板搭设后的验收记录。

模板工程验收表

工程名称

江南星城住宅小区二期项目

12#楼及地下车库工程

支模部位

12#楼地下室1-21/A-L轴顶板梁

搭设高度

验收日期

2014年5月10日

序号

验收记录

验收要求

验收结果

1

施

工

方

案

专项施工方案

混凝土输送安全措施

符合规定，计算准确，手续完备

有具体的混凝土输送安全措施

合格

2

支

撑

系

统

支撑设计计算书

支撑安装

数据准确，符合规定，绘制图纸

按图纸进行安装

合格

3

立

柱

稳

定

立柱材料

立柱垫板

纵、横向水平支撑

立柱间距

用Φ48钢管，符合设计要求长

150mm，宽150mm，厚15mm

扫地杆一道，中间二道

间距1000苗木，符合要求

合格

4

施

工

荷

载

施工荷载

材料堆放

1000kg/m2

不集中堆放，不超载

合格

序号

验收记录

验收要求

验收结果

5

模

板

存

放

大模板存放

模板堆放

有可靠的安全措施。

不超高堆放，摆放整齐

合格

6

支

拆

模

板

警戒措施

拆模申请

混凝土强度报告

专业监护

执行申请审批手续

有混凝土强度报告，执行审批手续

合格

7

运

输

道

路

运送道路

/

/

8

作

业

环

境

孔洞及临边防护

垂直作业防护

按方案和规定进行防护

设置可靠地隔离防护措施

合格

验收

签字

搭设负责人：

使用负责人：

安全负责人：

项目负责人：

验收

结论

技术负责人：

年月日

监理

单位

专业监理工程师：

年月日

注：

此表用于模板搭设后的验收记录。

模板工程验收表

工程名称

江南星城住宅小区二期项目

12#楼及地下车库工程

支模部位

C区车库地下室顶板

搭设高度

验收日期

2014年5月10日

序号

验收记录

验收要求

验收结果

1

施

工

方

案

专项施工方案

混凝土输送安全措施

符合规定，计算准确，手续完备

有具体的混凝土输送安全措施

合格

2

支

撑

系

统

支撑设计计算书

支撑安装

数据准确，符合规定，绘制图纸

按图纸进行安装

合格

3

立

柱

稳

定

立柱材料

立柱垫板

纵、横向水平支撑

立柱间距

用Φ48钢管，符合设计要求长

150mm，宽150mm，厚15mm

扫地杆一道，中间二道

间距1000苗木，符合要求

合格

4

施

工

荷

载

施工荷载

材料堆放

1000kg/m2

不集中堆放，不超载

合格

序号

验收记录

验收要求

验收结果

5

模

板

存

放

大模板存放

模板堆放

有可靠的安全措施。

不超高堆放，摆放整齐

合格

6

支

拆

模

板

警戒措施

拆模申请

混凝土强度报告

专业监护

执行申请审批手续

有混凝土强度报告，执行审批手续

合格

7

运

输

道

路

运送道路

/

/

8

作

业

环

境

孔洞及临边防护

垂直作业防护

按方案和规定进行防护

设置可靠地隔离防护措施

合格

验收

签字

搭设负责人：

使用负责人：

安全负责人：

项目负责人：

验收

结论

技术负责人：

年月日

监理

单位

专业监理工程师：

年月日

注：

此表用于模板搭设后的验收记录。

模板工程验收表

工程名称

江南星城住宅小区二期项目

12#楼及地下车库工程

支模部位

12#楼1-21/A-L轴二层梁板

搭设高度

验收日期

2014年5月10日

序号

验收记录

验收要求

验收结果

1

施

工

方

案

专项施工方案

混凝土输送安全措施

符合规定，计算准确，手续完备

有具体的混凝土输送安全措施

合格

2

支

撑

系

统

支撑设计计算书

支撑安装

数据准确，符合规定，绘制图纸

按图纸进行安装

合格

3

立

柱

稳

定

立柱材料

立柱垫板

纵、横向水平支撑

立柱间距

用Φ48钢管，符合设计要求长

150mm，宽150mm，厚15mm

扫地杆一道，中间二道

间距1000苗木，符合要求

合格

4

施

工

荷

载

施工荷载

材料堆放

1000kg/m2

不集中堆放，不超载

合格

序号

验收记录

验收要求

验收结果

5

模

板

存

放

大模板存放

模板堆放

有可靠的安全措施。

不超高堆放，摆放整齐

合格

6

支

拆

模

板

警戒措施

拆模申请

混凝土强度报告

专业监护

执行申请审批手续

有混凝土强度报告，执行审批手续

合格

7

运

输

道

路

运送道路

/

/

8

作

业

环

境

孔洞及临边防护

垂直作业防护

按方案和规定进行防护

设置可靠地隔离防护措施

合格

验收

签字

搭设负责人：

使用负责人：

安全负责人：

项目负责人：

验收

结论

技术负责人：

年月日

监理

单位

专业监理工程师：

年月日

注：

此表用于模板搭设后的验收记录。