执业药师《药学综合知识与技能》第九章 消化系统常见疾病.docx

1、执业药师药学综合知识与技能第九章 消化系统常见疾病 预计分值：46分 第一节胃食管反流病一、病因及发病机制1.抗反流防御机制差餐后一过性食管下括约肌松弛食物（过饱、高脂饮食、巧克力等）食管自上而下的推进型蠕动能力下降与增龄相关。食管黏膜屏障破坏吸烟、酗酒、药物。2.反流物攻击作用强胃酸、胃蛋白酶是主要因素；胆汁更严重；胃排空减慢可以加重反流。表9-1诱发或加重胃食管反流病的食物或药物食物和饮料药物降低食管下括约肌的压力脂肪餐、薄荷、巧克力、咖啡、可乐、茶、大蒜、洋葱、辣椒、酒精抗胆碱药物、巴比妥类药物、苯二氮（艹卓）类药物（如地西泮）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸酯类、咖啡因、尼古丁（如吸烟）

2、、多巴胺雌激素、孕酮、四环素、茶碱、直接刺激食管黏膜辛辣食品、橙汁、番茄汁、咖啡、烟草阿司匹林、双膦酸盐类、其他非甾体抗炎药（NSAIDs）、铁剂、奎尼丁、氯化钾二、临床表现分类：非糜烂性胃食管反流病（NERD）反流性食管炎（RE）表9-2胃食管反流病的临床表现胃食管反流病症状表现备注食管症状典型症状烧心（胃灼热）胸骨后烧灼感反流胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉不典型症状胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素食管外症状哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎等需有典型的反流症状伴随这些症状患者，女，55岁，患有胃食管反流病，服用抑酸剂奥美拉唑，10mg qd，近期诊断

3、为高血压，血压165/95mmHg，为了避免加重胃食管反流症状，应避免使用的降压药是A.吲达帕胺B.氢氯噻嗪C.卡托普利D.氯沙坦E.硝苯地平正确答案E答案解析避免使用扩张血管的药物，故选E。并发症：食管狭窄、出血、Barrett食管（癌前病变）报警症状：吞咽困难、吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦、反复呕吐等三、诊断1.根据胃食管反流病症候群做出临床诊断2.诊断性治疗试验方法：标准剂量PPI bid，治疗12周，如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性支持诊断。3.上消化道内镜检查4.食管反流监测四、治疗治疗原则：生活方式干预贯穿始终；药物治疗足疗程、个体化。（一）一般治疗（二）药物治疗生活方

4、式干预主要方法：抑酸（初期+维持）辅助治疗：抗酸、促胃动力（一）一般治疗临床常用改善生活方式的建议包括：抬高床头1520cm （可减少卧位及夜间反流）；睡前23小时不宜再进食，白天进餐后不宜立即卧床；肥胖者减轻体重可以减少反流；戒烟、禁酒；降低腹压（避免穿紧身衣等）；避免摄入高脂饮食、巧克力、咖啡与含咖啡因饮料、酸性与刺激性食品等。应评估患者的用药史和饮食史，避免加重GERD的药物或食物。（二）药物治疗抑酸 抑酸 抑酸！表9-3抑酸药物的常用剂量抑酸药品种低剂量（成人，口服）标准剂量（成人，口服）H2RA法莫替丁10mg bid20mg bid雷尼替丁75mg bid150mg bid西咪替丁

5、200mg bid400mg bidPPI奥美拉唑10mg qd20mg qd兰索拉唑15mg qd30mg qd泮托拉唑20mg qd40mg qd雷贝拉唑*10mg qd艾司奥美拉唑*20mg qd表9-5PPI和H2RA的作用机制与药效特点比较PPI（*拉唑） H2RA（*替丁） 作用方式不可逆性抑制质子泵竞争性拮抗H2受体决定因素与活性质子泵接触的机会在受体处与组胺的浓度比效应依赖于一定浓度的持续时间（药-时曲线下面积， AUC）最大血药浓度（Cmax）药效特点作用强大，完全阻断各种刺激引起的胃酸分泌作用持久、药效递增，35天后达到稳态持续用药无耐受性对组胺及夜间胃酸分泌抑制强，其他作

6、用弱用药12小时后作用减弱，增加剂量不能克服迅速产生耐受抑酸效果胃内pH维持平稳胃内pH波动较大关于质子泵抑制剂（PPI）和H2受体阻断剂（H2RA）的作用机制与药效特点的叙述，错误的是A.PPI的效应依赖于定浓度的持续时间（AUC）B.H2RA的效应依赖于最大血药浓度（Cmax）C.PPI作用强大，完全阻断各种刺激引起的胃酸分泌D.H2RA对夜间胃酸分泌抑制作用强E.PPI长期使用后会迅速产生耐受正确答案E答案解析PPI持续用药无耐受性。（二）药物治疗1.初始治疗尽快缓解症状，治愈食管炎。2.维持治疗巩固疗效，预防复发1.初始治疗尽快缓解症状，治愈食管炎。目标：胃内pH4，保持16小时以上。

7、首选：PPI （*拉唑）疗程：PPI 剂量调整的间隔至少为2周；达到症状被控制的剂量后疗程至少8周。PPI 疗效不佳的原因及优化处理：见表9-42.维持治疗巩固疗效，预防复发PPI停药后复发、重度食管炎：首选PPI长疗程治疗，qd或qod非糜烂性反流病、轻度食管炎：首选PPI按需治疗；或抗酸药不宜用：H2RA因长期使用会产生耐受性表9-4PPI治疗效果不佳的原因及优化策略持续酸反流相关原因优化对策PPI治疗剂量剂量调整， 或者更换PPI品种给药时间餐前给药（30min）依从性检查，强调重要性PPI 快代谢型剂量调整，或者更换PPI品种夜间酸突破*睡前给予H2RA高酸分泌状态增加PPI剂量食管裂

8、孔疝增加PPI剂量夜间酸突破是指毎天早， 晚餐前服用PPI治疗的情况下， 夜间胃内pH4持续时间大于1h。加量、换药、服药时间、依从性3.其他辅助治疗药物（1）抗酸药：按需使用（2）促动力药：单独使用疗效差，仅在PPI效果不佳时，可考虑联合应用促动力药物，特别是对于LES压力降低、食管动力减弱和胃排空延迟的患者。常用药物：多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。服用时间：餐前1530min服用注意：不可长期大量服用（3）硫糖铝：作用有限（4）巴氯芬：有助于减少LES的一过性松弛，可以增加LES压力。PPI疗效不佳的难治性胃食管反流病患者可以试用。（三）特殊人群的注意事项1.老年人病情更重、疗程更长、不良

9、反应更容易发生、药物相互作用更加常见。2.孕妇除改变生活方式外，药物治疗应采用逐步升级策略； 初始治疗：抗酸剂或硫糖铝 必要时：也可应用PPI（四）药物应用与不良反应监测1.服药时间PPI服药时间：“每日1次服药”应在早餐前0.51小时；“每日2次服药”另一次应在晩餐前0.51小时。H2RA：餐后服药能抑制食物刺激引起的胃酸分泌；睡前服药能抑制夜间基础胃酸的分泌。夜间酸突破患者：可在PPI 日间治疗的基础上于睡前加服H2RA，但有可能在服用数周后出现快速耐药。2.PPI的代谢多数PPI经肝药酶CYP2C19代谢而CYP2C19具有基因多态性奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑在不同人群中口服的AUC差

10、异性相对大；雷贝拉唑、艾司奥美拉唑在不同人群中口服的AUC差异性相对小。因疗效不佳而换用PPI品种时，可以考虑选用受CYP2C19基因多态性影响较小的雷贝拉唑或艾司奥美拉唑。3.不良反应的监测与处理（2）H2RA不良反应发生率3%：主要包括腹泻、头痛、困倦、疲乏、便秘等，偶见肝脏氨基转移酶轻度增髙；中枢神经系统的不良反应（精神错乱、谵妄、幻觉、言语模糊等），主要发生于静脉给药或老年人用药时，停药几天后可得到恢复；血液系统的不良反应，包括白细胞减少（粒细胞减少）、血小板减少，通常可逆。长期大量应用西咪替丁 （一日1.6g以上），可导致男性乳房增大、精子数量减少、阳痿以及女性溢乳等，停药后可恢复正

11、常。五、用药注意事项与患者教育（一）抑酸药（二）抗酸药（三）促动力药（四）患者教育“一般治疗”已述。（一）抑酸药物1.服药时间：影响PPI的最佳药效，每天1次服药的时间应为早餐前0. 51小时；如果每天服药2次，第二次应于晩餐前0.51小时给药。2. PPI的肠溶片或肠溶胶囊不可咀嚼或压碎，以免造成药物失效。3.对于儿童或吞咽困难的患者，PPI的某些肠溶微丸制剂可以打开胶囊或将片剂分散在指定液体中于30分钟之内服用或经胃管给药。4.在最初用药的35天，PPI的抑酸效果逐渐递增至最大，症状的改善程度应在用药2周后进行评估。5.到达有效控制症状的剂量后，PPI的服药疗程至少为8周，确保食管黏膜的修

12、复和减少病情反复的风险。6.长期使用较高剂量PPI可使骨折风险升高，尤其是老年患者；对于需要维持用药的患者，应采用最低有效剂量，根据病情采用长期维持或按需给药。7.同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物（如利尿剂）的患者需要长期服用PPI时，可考虑在开始用药前测定血镁浓度，并在治疗期间定期监测。8.H2RA通常于餐后服药；用于夜间酸突破时在日间PPI 的基础上睡前加服单次剂量H2RA。9.西咪替丁抑制肝药酶：西咪替丁合用以下药物时，应注意加强监测，及时调整剂量或换药华法林、环孢素、茶碱、苯妥英钠、某些苯二氮（艹卓）类（如地西泮）、阿片类、普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、奎尼丁、咖啡因等。花环

13、茶饮西湖畔（二） 抗酸药物1.混悬剂服用之前应摇匀，咀嚼片应充分咀嚼后服用，服药时间可以在症状出现时或饭后1.5小时和睡前。2.抗酸药物不可长期大量使用，通常作为症状发作时的按需治疗。3.含铝的抗酸药可导致便秘，用药期间足量饮水以避免；出现便秘症状的患者可同时服用缓泻药。4.为了减少对其他药物吸收的影响，抗酸药与其他药物合用时通常需要间隔2小时。（三） 促动力药物1.促动力药物的给药时间通常为饭前1530分钟。2.多潘立酮诱发严重性心律失常甚至心源性猝死风险升高见于：每日剂量超过30mg伴有。心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中；以上高危人群

14、用药过程中应加强监测心率、血压和心电图，或使用莫沙必利和伊托必利替换。关于奥美拉唑肠溶片用药教育的说法，错误的是A.适宜餐后30分钟服用B.应整片吞服C.用药后可能出现腹泻、便秘等不良反应D.长期用药后可能出现维生素B12缺乏E.长期用药后可能出现低镁血症正确答案A答案解析奥美拉唑为抑酸药，应为早餐前0. 51小时服用或晩餐前0.51小时给药。第二节消化性溃疡一、病因及发病机制二、诊断与评估（一）临床表现周期性、节律性中上腹痛十二指肠溃疡（DU）饥饿痛、空腹痛两餐之间出现上腹痛；持续至下一餐进餐后缓解；夜间痛或清晨痛；胃溃疡（GU）餐后痛餐后约0.51h出现，持续12h后缓解（二）并发症出血穿

15、孔幽门梗阻癌变（三）辅助检查1.内镜检查确诊溃疡的首选方法2.幽门螺杆菌检测侵入式：胃镜+胃黏膜病理活检非侵入式：13C或14C-尿素呼气试验最常用3.粪便隐血试验用于消化道隐性出血的监测，适用于长期服用NSAIDs、抗血小板药与抗凝药等药物时。（四）病情分级（1） 报警症状：吞咽困难和（或）吞咽疼痛、出血（包括粪便隐血阳性、黑便）、贫血、消瘦或反复呕吐等出现以上症状的患者，需进行上消化道内镜检查，筛查上消化道肿瘤等疾病。（2） 内镜下分期：活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）三、治疗有菌杀菌，无菌抑酸！消化性溃疡的治疗方案溃疡幽门螺杆菌（HP）治疗方案DU Hp（+）根除Hp 2w （症状消

16、失者，不再继续抑酸治疗）根除Hp 2w （症状不消失） + 抑酸治疗2-4w Hp（-）抑酸治疗46wGU Hp（+）根除Hp 2w + 抑酸治疗4-6wHp（-）抑酸治疗6-8w根除Hp治疗（四联方案）2种抗生素+ PPI + 铋剂抗生素服药时间：餐后即可服用抗生素组合：阿莫西林1000mg bid + 克拉霉素500mg bid阿莫西林1000mg bid + 左氧氟沙星500mg qd或200mg bid阿莫西林1000mg bid + 呋喃唑酮100mg bid四环素500mg tid或qid + 甲硝唑 400mg tid 或 qid四环素500mg tid或qid + 呋喃唑酮10

17、0mg bid阿莫西林1000mg bid + 甲硝唑 400mg tid 或 qid阿莫西林1000mg bid + 四环素500mg tid或qid“PPI”作用：降低最小抑菌浓度；增加抗生素化学稳定性提高胃液内抗生素浓度“铋剂”作用：提高根除率用法用量：标准剂量，bid，早、晚餐前0.5h口服。注意事项：克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率高；阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低；初始治疗尽可能选择疗效高的方案；补救治疗原则上不重复原方案；若重复应用甲硝唑需优化剂量（剂量增加至1600mg/d）甲硝唑 400mg tid qid根除HP效果评估评估时间：根除治疗结束后48周进行。评估方法：1

18、4C-尿素呼气试验要求：检测前停用抗菌药、铋制剂、某些具有抗菌作用的中药至少4周。抗溃疡治疗（抑酸/黏膜保护治疗）（1）抑酸治疗药物：首选PPI，标准剂量，每日1次，早餐前半小时服药（2）黏膜保护治疗米索前列醇腹泻、腹痛；有致畸性，禁用于妊娠期；育龄妇女开始治疗前应排除妊娠，治疗期间应有效避孕。铋剂妊娠期禁用吉法酯、替普瑞酮、瑞巴派特妊娠期慎用。硫糖铝便秘、大便无光泽的灰黑色药物常用剂量服药时间肝、肾功能不全剂量调整黏膜保护剂 硫糖铝1g，34次/日片剂应嚼碎服用，混悬剂服用前混匀，餐前1小时及睡前服用肾功能不全或透析患者慎用或不用枸橼酸铋钾150mg qid 餐前1小时及睡前服用严重肾功能不

19、全者禁用胶体果胶铋150mg qid 前三次于三餐前半小时，第四次于晚餐后2小时服用严重肾功能不全者禁用吉法酯50100mg tid 饭后半小时严重肝、肾功能不全者减量替普瑞酮50mg tid 饭后半小时瑞巴派特100mg tid 早、晚餐前半小时及睡前米索前列醇200g qid 三餐前和睡前服用无需调整剂量四、药物性溃疡的防治1.NSAIDs溃疡的防治2.抗血小板药导致溃疡的防治阿司匹林1.NSAIDs溃疡的防治（1）NSAIDs溃疡的预防去除相关危险因素。如：合并HP感染的患者应进行根除治疗；联合使用PPI 或H2RA或米索前列醇；注意：H2RA可预防DU，对GU预防的证据目前不充分。用选

20、择性环氧化酶-2 （COX-2）抑制剂替换非选择性NSAIDs。*注意：NSAIDs肠溶片、缓释片及协同硫糖铝治疗对预防NSAIDs溃疡无效。（2）NSAIDs溃疡的治疗停药应尽可能停用NSAIDs治疗首选PPI换药换用选择性环氧化酶-2 （COX-2）抑制剂。2.抗血小板药导致溃疡的防治小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤氯吡格雷可加重消化道损伤阿司匹林与氯吡格雷联合应用导致溃疡的危险性更高。轻度损伤不需停药 + PPI；发生活动性出血停药，治疗（首选PPI）；注意监测：监测粪便颜色，及时发现柏油样黑便；每13个月定期检查粪便隐血及血常规。五、用药注意事项与患者教育（一）根除H.pylori 治

21、疗的注意事项1.为了确保检测结果的准确性和较高的根除率，尿素呼气试验和四联方案实施前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。2.H2受体阻断剂对尿素呼气试验的检测结果有轻微影响，抗酸药则无影响。3.四联方案的服药时间：2种抗菌药物饭后即刻服用PPI和铋剂饭前半小时服用。4.根除效果通常采用尿素呼气试验进行评估，时间在根除治疗结束后48周。如为补救治疗，建议两次根除治疗间隔36个月。5.铋剂可引起大便颜色变为无光泽的灰黑色，停药23天后可恢复正常，短期使用安全有效。6.甲硝唑和呋喃唑酮可引起尿液变色，与酒精可发生“双硫仑样反应”；7.克拉霉素为CYP3A4强抑

22、制剂应关注与其他药物的相互作用，加强监测或换药。如：克拉霉素不与他汀类同服。（二） 抗溃疡治疗1.PPI：应于早餐前30分钟服用，qd。H2RA：早、晚餐后服用，bid；或睡前顿服，qn。2.米索前列醇：三餐前或睡前服用可避免食物延迟其吸收；但是，与食物同服可减少腹泻的发生率。3.硫糖铝和铋剂三餐前1小时或睡前服用。4.吉法酯和替普瑞酮餐后（饭后半小时）服用生物利用度高；5.瑞巴派特可于早、晚餐前及睡前服用。6.硫糖铝可降低四环素、喹诺酮类药物、华法林、地高辛、甲状腺素等药物的吸收，如需合用应间隔至少2小时。（三） 患者教育1.生话上。避免过度紧张与劳累，缓解精神压力，保持愉快的心态，禁烟、戒

23、酒，规律饮食，避免过饱、过饥及刺激性大的食物。2.应向患者明确说明根除治疗的意义，强调依从性的重要性。如果中途停药会导致根除失败，还有可能造成幽门螺杆菌对抗菌药物产生耐药。因此不建议随意停药，出现药物不良反应可咨询医生或药师。3.避免再感染。避免共用餐具，提倡分餐制，使用公筷，不共用水杯、牙刷等。4.建议其他家庭成员同时进行检查，对检查阳性者进行根除治疗。【案例分析题】患者，女，49岁，Hp（+），采用了PPI、克拉霉素，甲硝唑、铋剂的方案治疗。1.该患者的用药指导的说法，正确的是A.质子泵抑制剂餐后服用B.甲硝唑餐前服用C.甲硝唑餐后服用D.铋剂餐后服用E.铋剂餐中服用正确答案C答案解析四联

24、方案的服药时间：2种抗菌药物饭后即刻服用PPI和铋剂饭前半小时服用。2.在服用PPI、克拉霉素、甲硝唑、铋剂药物时，下列注意事项中，错误的是A.HP根除效果程度应在用药2周后进行评估B.服药期间及停药一周内，避免饮用含酒精饮品C.服药时避免与钙片同服，以免影响药物乍用D.服药期间，可能会发生便秘E.服药期间，大便颜色能会变成黑色正确答案A答案解析根除效果通常采用尿素呼气试验进行评估，时间在根除治疗结束后48周。配伍选择题A.枸橼酸铋钾B.替普瑞酮C.奥美拉唑D.伊托必利E.甲硝唑1.应在餐前1h服用的是2.餐前30min服用的药物是3.餐后即可服用的药物是4.应在餐前1530min服用的是5.

25、餐后30min服用的药物是正确答案ACEDBA.枸橼酸铋钾餐前1h服用B.替普瑞酮餐后（饭后半小时）服用生物利用度高C.奥美拉唑 应于早餐前30分钟服用，qdD.伊托必利 在餐前1530min服用E.甲硝唑餐后即可服用第三节溃疡性结肠炎（UC）一、概述溃疡性结肠炎（UC），又称慢性非特异性肠炎。病因与发病机制：未明确！病变主要累及：大肠粘膜和粘膜下层，多累及直肠和乙状结肠，也可延伸至降结肠甚至整个结肠。好发人群：最常发生于青壮年，高发年龄为2049岁。二、诊断与评估病变范围：直肠型（E1）左半结肠型（E2）广泛结肠型（E3）直肠型（E1）左半结肠型（E2）广泛结肠型（E3）病情分期：活动期：轻、中、重型缓解期临床分型：初发型：无既往发作史慢性复发型：活动期缓解期活动期缓解期。临床表现：腹泻伴黏液脓血便：主要症状！大便次数及便血的程度反映病情轻重腹痛：疼痛便意排便缓解其他：可有腹胀，严重病例有食欲减退、恶心，呕吐。全身症状：中、重度患者活动期可有发热；病情持续可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症。肠外表现：本病可伴有多种肠外表现。并发症：中毒性巨结肠直肠-结肠癌变其他：肠穿孔、大出血、肠梗阻少见。辅助检查：（1）血液检查（2）粪便检查：排除感染性腹泻（3）结肠镜检