上海市医院等级评审.docx

1、上海市医院等级评审上海市医院等级评审申报书医院名称 医院等级 拟申报等级 上级主管部门 所属高等院校 二0 年 月（单位盖章）填写说明一、本申报书供上海市医院等级评审使用。二、认真填写，内容真实，并与上海医院等级评审管理平台上提交信息一致。三、打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。四、对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标按是否通过填写自评情况，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等章节逐章填写自

2、评情况，并根据情况列出亮点，说明存在的主要问题；如有E级项目，请说明不适用情况。第四类指标按专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价分别填写自评情况，并根据情况填写说明。五、申报书报送纸质版二份，并请加盖医院公章。 一、一般情况医院名称第一冠名 第二冠名医疗机构执业许可证 登记号最近校验日期有效日期院 长姓 名最高学历任现职时间与高等院校所属关系 附属医院 教学医院 无所有制形式 公立 民营 合资医疗机构类别 综合性 专科 目前等级 三级甲等 三级乙等 三级未定等 二级甲等二级乙等 二级未定等 一级 未定等级申报评审缘由 复评审 等级提升 确定等级核定床位数 开放床位数医院地址 分部地址 联系电

3、话 E-mail邮编 传真医院评审具体负责人 姓名职 务职 称手 机医院评审联系人姓名职 务职 称手 机二、医院自我评价第一类指标必备标准自评1. 自评情况 通过 不通过 项目 2. 亮点3. 存在问题第二类指标准入标准自评1.自评分 分2.情况说明 第三类指标管理标准自评 总评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项（一）医院功能与任务1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点 3. 存在问题（二）医院服务1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点 3. 存在问题（三）患者安全1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点 3. 存在问题（

4、四）医疗质量安全管理与持续改进1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点 3. 存在问题（五）护理管理与质量持续改进1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点 3. 存在问题（六）医院管理1.自评情况：A 项 B 项 C 项D 项 E 项2. 亮点3. 存在问题第四类指标技术标准自评（一）专科能力评价1. 自评分 分重点专科自评分分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分一般专科自评分分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 2. 情况说明 （二）病种、技术项目覆盖率评价1.执业科目医院执业许可证涉及科室： 个；技术标准中有但医院执业许可证中没有的科室（请列明）： 2.自评情况涉及病种、技术项目总数 项，其中：疑难病种基本标准项目 项，疑难病种推荐标准项目 项，关键医疗技术基本标准项目 项，关键医疗技术推荐标准项目 项。实际开展病种、技术项目总数 项，其中：开展疑难病种基本标准项目 项，开展疑难病种推荐标准项目 项，开展关键医疗技术基本标准项目 项，开展关键医疗技术推荐标准项目 项。病种、技术项目覆盖率 %。3.情况说明医院申报意见：院长签字医院盖章日期上级主管部门意见：盖章日期上海市卫生健康委员会审核意见：盖章日期