上海市医院等级评审.docx

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上海市医院等级评审

上海市医院等级评审

申报书

医院名称

医院等级

拟申报等级

上级主管部门

所属高等院校

二0年月

（单位盖章）

填写说明

一、本申报书供上海市医院等级评审使用。

二、认真填写，内容真实，并与上海医院等级评审管理平台上提交信息一致。

三、打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。

四、对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。

第一类指标按是否通过填写自评情况，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。

第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。

第三类指标按医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等章节逐章填写自评情况，并根据情况列出亮点，说明存在的主要问题；如有E级项目，请说明不适用情况。

第四类指标按专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价分别填写自评情况，并根据情况填写说明。

五、申报书报送纸质版二份，并请加盖医院公章。

一、一般情况

医院名称

第一冠名

第二冠名

医疗机构

执业许可证

登记号

最近校验日期

有效日期

院长

姓名

最高学历

任现职时间

与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无

所有制形式□公立□民营□合资

医疗机构类别□综合性□专科

目前等级□三级甲等□三级乙等□三级未定等□二级甲等

□二级乙等□二级未定等□一级□未定等级

申报评审缘由□复评审□等级提升□确定等级

核定床位数开放床位数

医院地址

分部地址

联系电话E-mail

邮编传真

医院评审

具体负责人

姓名

职务

职称

手机

医院评审

联系人

姓名

职务

职称

手机

二、医院自我评价

第一类指标－必备标准自评

1.自评情况

□通过

□不通过项目

2.亮点

3.存在问题

第二类指标－准入标准自评

1.自评分分

2.情况说明

第三类指标－管理标准自评

总评情况：

A项B项C项

D项E项

（一）医院功能与任务

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

（二）医院服务

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

（三）患者安全

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

（四）医疗质量安全管理与持续改进

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

（五）护理管理与质量持续改进

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

（六）医院管理

1.自评情况：

A项B项C项

D项E项

2.亮点

3.存在问题

第四类指标—技术标准自评

（一）专科能力评价

1.自评分分

重点专科自评分分别为：

科：

分科：

分

科：

分科：

分

科：

分科：

分

科：

分科：

分

一般专科自评分分别为：

科：

分科：

分

科：

分科：

分

科：

分科：

分

科：

分科：

分

2.情况说明

（二）病种、技术项目覆盖率评价

1.执业科目

医院执业许可证涉及科室：

个；技术标准中有但医院执业许可证中没有的科室（请列明）：

2.自评情况

涉及病种、技术项目总数项，其中：

疑难病种基本标准项目项，疑难病种推荐标准项目项，关键医疗技术基本标准项目项，关键医疗技术推荐标准项目项。

实际开展病种、技术项目总数项，其中：

开展疑难病种基本标准项目项，开展疑难病种推荐标准项目项，开展关键医疗技术基本标准项目项，开展关键医疗技术推荐标准项目项。

病种、技术项目覆盖率%。

3.情况说明

医院申报意见：

院长签字

医院盖章

日期

上级主管部门意见：

盖章

日期

上海市卫生健康委员会审核意见：

盖章

日期