重症患者的康复评估和离床训练.pptx

1、重症患者的康复评估和离床训练,浙江医院康复治疗中心臧玉,大纲,重症患者的康复评估重症患者的离床训练,重症患者的康复评定,康复评定（11项）,一般状况评估运动感觉评估意识障碍评估吞咽障碍评估肺功能评估呼吸肌评估心功能评估呼吸困难评估疼痛评估营养状态评估心理状态及睡眠评估,康复评定1：一般状况评估,生命体征、面容与表情、体位、皮肤、动脉血气分析、胸部 X 线检查、CT、肺功能检查等。,康复评定2：运动感觉评估,活动度评估肌力评估平衡功能评估运动能力测试：（6MWT）呼吸功能评估感觉功能评估,康复评定3：意识障碍评估,评估量表Glasgow 量 表(GlasgowComaScale，GCS)、FOU

2、(Full Outline of Unespons-iveness)量 表、CS-(Coma ecovery Scale-evised)量 表、WHIM(Wessex Head Injury Matrix)量表、SMAT(SensoryMo-dality Assessment and ehabilitation Technique)量表。临床上 急性期意识障碍采用 GCS 量表较多。慢性期意识障碍推荐 采用 CS-量表。脑功能检测技术功能磁共振,GCS,FOUR,康复评定4：吞咽障碍评估,吞咽障碍筛查评估（观察症状、问卷调查、饮水试验、反复唾液吞咽试验、其他方法）吞咽障碍临床评估（全面病史、口

3、颜面喉功能评估、进食评估）吞咽障碍仪器评估（吞咽造影、软式喉内窥镜吞咽检查）,康复评定5：肺功能评估,肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散 功能测定、气道激发试验、气道舒张试验，重症患者肺功能结 果需结合临床评估。,康复评定6：呼吸肌评估,呼吸肌肌力评估:目前常通过测定气道的压力变化反应呼吸肌的力量。大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)和口腔闭合压(MOP)。跨膈压(Pdi)与最大跨膈压(Pdimax)。外源性刺激诱发的压力:对不能自主 呼吸或难以掌握呼吸要领的患者，以电或磁电刺激颈部膈神 经诱发膈肌收缩，记录跨膈压(Pdi)。呼吸肌肌耐力评估:膈肌张力时间指数(TTdi)。膈肌耐受时间(T

4、lim)。其他评估方法:膈肌肌电图(EMGdi)、其他辅助呼吸肌表面肌电图(sEMG)。超声检查:可观察膈肌的形态、厚度、运动幅度等。(4)呼吸肌疲劳程度评估:膈肌疲劳时 Pdi 和 Pdimax 均明显下降。肌电图的频谱改变:膈肌疲劳时，主 要表现为低频成分(L)增加，高频成分(H)减少，H/L比值下降。气肌肉松弛率(M)下降或松弛时间常数增大。TTdi 或 TTi 超过疲劳阈值。异常体征:呼吸浅快，辅助呼吸 肌过度活动，呼吸不同步或反常呼吸等。,康复评定7：心功能评估,有创血流动力学监测:肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC)热稀释法和脉搏指数连续心 输出

5、量监测法(PiCCO)可测定心输出量(cardiac output，CO)等多项指标，能准确评估危重患者的血流动力学变化。无创血流动力学监测:超声波及心阻抗血流图(impedance cardi-ography，ICG)等无创血流动力学监测技术因风险低，操作简 单等优点弥补了有创动力学监测的不足。,康复评定8：呼吸困难评估,分类:呼吸困难按病程分为急性与慢性呼吸困难。急性呼吸困难是指病程3 周以内的呼吸困 难，慢性呼吸困难是指持续 3 周以上的呼吸困难。急性呼吸困难见于 重 症 肺 炎、肺血栓栓塞等;慢性呼吸困难见于COPD等疾病。评估呼吸困难严重程度的常用量表有 mMC 问卷、Borg量表、

6、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数(BDI)、变化期呼吸困难指数(TDI)等。目前对慢阻肺呼吸困难的评估推荐用mMC，呼吸重症康复的呼吸困难评估也推荐用mMC。,MRC,Borg,康复评定9：疼痛评估,单维度评估:视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、数 字 评 定 量 表(Number ating Scale，NS)、面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS)。多维度评估:McGill 疼痛调查表(McGill Pain Questionnaire，MPQ)、简化 McGill 疼痛问卷表(Short-Form of Mc

7、Gill Pain Question-naire，SF-MPQ)、疼痛行为评分(Behavior Pain Scale，BPS)、重症监护疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)。,cpot,康复评定10：营养状态评估,常用的营养筛查和评估工具有营养风险筛查(Nutritional isk Screening 2002，NS2002)、主观全面评定(Subjective Globe Assessment，SGA)、微型营养评估(Mini Nutritional Assessment，MNA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition

8、 Universal Screening Tools，MUST)、重症营养风险评分(NUTIC 评分)等。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)在 2016 成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南中指出:所有无法充分经口进食的患者在进入ICU时都应进行营养风险筛查;营养风险高的患者较风险低的患者在接受营养 治疗后可能获益更多。该指南推荐使用 NS 2002 和 NUTIC 评分。SGA 是应用广泛的营养评估工具，是临床营养评估的“金标准”。SGA 是评估危重症患者入院营养状况的可靠工具，且与预后相关。,Nrs-2002,注：营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分总分3分，提示患

9、者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。,康复评定11：心理状态及睡眠评估,(1)心理评定:自评量表:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、综合医院焦虑抑 郁量表(HADS)、Beck 抑郁问卷(BDI)。他评量表:汉密尔 顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。(2)睡眠评定:1)主观评定工具:睡眠日记。量表评估:常用量表 包括匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、睡眠障碍评定量表(SDS)、失眠严重指数量表(ISI)、Epworth嗜睡量表(ESS)等。2)客观评定工具:多导睡眠图(PSG):是评价睡眠相关 呼吸障碍的金标准，有助于心肺疾

10、病的诊断和评价康复疗效。多次睡眠潜伏期试验(MSLT):可客观评定患者日间觉醒程 度和嗜睡倾向。体动记录检查:评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(指南)。,重症患者的离床训练,卧位的康复训练,治疗目标：1.原发病的对症康复治疗2.为脱机和坐起做能力储备3.卧床并发症的预防和治疗治疗要点：1.渐进坐位训练2.肺部物理治疗3.关节活动度、肌力、耐力训练4.对症理疗5.良肢位的摆放6.良好沟通、鼓励和心理支持等,理疗,神经肌肉电刺激,吞咽功能电刺激,膈肌起搏治疗,床上关节活动/吞咽训练,渐进坐位,特别注意：1.循序渐进调高床头角度2.帮助患者保持舒适3.关注尾骶部受压和腰背部悬空情况4.增加咳嗽和呼吸

11、肌力量训练等,坐位康复训练,治疗目标：1.降低呼吸机参数和氧浓度等，逐渐脱机。2.让患者积极主动参与康复3.为站立和脱机做能力储备治疗要点：1.逐渐增加坐位时间和次数2.重点加强肺部物理治疗：咳嗽能力和呼吸功能3.增加ADL训练4.身心综合康复训练5.对症仪器和理疗等,坐位下的训练,床边坐位向床下坐位过渡,辅助下对症康复训练,增加主动性阻力训练,坐位训练时应注意,特别注意：1.坐起前需综合评估和做好应急预案2.运动处方应精确和循序渐进、适时调整3.管线梳理和放置到位4.注意患者舒适度和保暖5.注意观察心电监护变化、患者反应、表情等-保证治疗安全6.加强沟通和互动等,站位康复训练,治疗目标：1.脱机2.转出ICU3.ADL全面提升4.为行走和回归家庭、社会做能力储备治疗要点：1.增加站位时间和次数，并逐渐减少帮助2.全身体力和耐力综合训练3.ADL综合训练4.增加吞咽、言语训练，为封管后进食和言语做准备等,站位下康复训练,助行器站立,弹力带训练,病房外康复,站位训练应注意,特别注意：1.运动处方的制定与调整2.心电监护和密切观察患者情况-保证治疗安全3.辅助工具的选择-从稳定平面向不稳定平面过度等,浙江医院重症心肺康复团队,谢谢！,