重症患者的康复评估和离床训练.pptx

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一般状况评估,生命体征、面容与表情、体位、皮肤、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。

康复评定2：

运动感觉评估,活动度评估肌力评估平衡功能评估运动能力测试：

（6MWT）呼吸功能评估感觉功能评估,康复评定3：

意识障碍评估,评估量表Glasgow量表（GlasgowComaScale，GCS）、FOU（FullOutlineofUnespons-iveness）量表、CS-（ComaecoveryScale-evised）量表、WHIM（WessexHeadInjuryMatrix）量表、SMAT（SensoryMo-dalityAssessmentandehabilitationTechnique）量表。

临床上急性期意识障碍采用GCS量表较多。

慢性期意识障碍推荐采用CS-量表。

脑功能检测技术功能磁共振,GCS,FOUR,康复评定4：

吞咽障碍评估,吞咽障碍筛查评估（观察症状、问卷调查、饮水试验、反复唾液吞咽试验、其他方法）吞咽障碍临床评估（全面病史、口颜面喉功能评估、进食评估）吞咽障碍仪器评估（吞咽造影、软式喉内窥镜吞咽检查）,康复评定5：

肺功能评估,肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散功能测定、气道激发试验、气道舒张试验，重症患者肺功能结果需结合临床评估。

康复评定6：

呼吸肌评估,呼吸肌肌力评估:

目前常通过测定气道的压力变化反应呼吸肌的力量。

大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）和口腔闭合压（MOP）。

跨膈压（Pdi）与最大跨膈压（Pdimax）。

外源性刺激诱发的压力:

对不能自主呼吸或难以掌握呼吸要领的患者，以电或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩，记录跨膈压（Pdi）。

呼吸肌肌耐力评估:

膈肌张力时间指数（TTdi）。

膈肌耐受时间（Tlim）。

其他评估方法:

膈肌肌电图（EMGdi）、其他辅助呼吸肌表面肌电图（sEMG）。

超声检查:

可观察膈肌的形态、厚度、运动幅度等。

（4）呼吸肌疲劳程度评估:

膈肌疲劳时Pdi和Pdimax均明显下降。

肌电图的频谱改变:

膈肌疲劳时，主要表现为低频成分（L）增加，高频成分（H）减少，H/L比值下降。

气肌肉松弛率（M）下降或松弛时间常数增大。

TTdi或TTi超过疲劳阈值。

异常体征:

呼吸浅快，辅助呼吸肌过度活动，呼吸不同步或反常呼吸等。

康复评定7：

心功能评估,有创血流动力学监测:

肺动脉导管（pulmonaryarterycatheter，PAC）热稀释法和脉搏指数连续心输出量监测法（PiCCO）可测定心输出量（cardiacoutput，CO）等多项指标，能准确评估危重患者的血流动力学变化。

无创血流动力学监测:

超声波及心阻抗血流图（impedancecardi-ography，ICG）等无创血流动力学监测技术因风险低，操作简单等优点弥补了有创动力学监测的不足。

康复评定8：

呼吸困难评估,分类:

呼吸困难按病程分为急性与慢性呼吸困难。

急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。

急性呼吸困难见于重症肺炎、肺血栓栓塞等;慢性呼吸困难见于COPD等疾病。

评估呼吸困难严重程度的常用量表有mMC问卷、Borg量表、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。

目前对慢阻肺呼吸困难的评估推荐用mMC，呼吸重症康复的呼吸困难评估也推荐用mMC。

MRC,Borg,康复评定9：

疼痛评估,单维度评估:

视觉模拟评分（VisualAnalogueScale，VAS）、数字评定量表（NumberatingScale，NS）、面部表情疼痛量表（FacesPainScale，FPS）。

多维度评估:

McGill疼痛调查表（McGillPainQuestionnaire，MPQ）、简化McGill疼痛问卷表（Short-FormofMcGillPainQuestion-naire，SF-MPQ）、疼痛行为评分（BehaviorPainScale，BPS）、重症监护疼痛观察工具（CriticalCarePainObservationTool，CPOT）。

cpot,康复评定10：

营养状态评估,常用的营养筛查和评估工具有营养风险筛查（NutritionaliskScreening2002，NS2002）、主观全面评定（SubjectiveGlobeAssessment，SGA）、微型营养评估（MiniNutritionalAssessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTools，MUST）、重症营养风险评分（NUTIC评分）等。

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在2016成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南中指出:

所有无法充分经口进食的患者在进入ICU时都应进行营养风险筛查;营养风险高的患者较风险低的患者在接受营养治疗后可能获益更多。

该指南推荐使用NS2002和NUTIC评分。

SGA是应用广泛的营养评估工具，是临床营养评估的“金标准”。

SGA是评估危重症患者入院营养状况的可靠工具，且与预后相关。

Nrs-2002,注：

营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。

康复评定11：

心理状态及睡眠评估,

（1）心理评定:

自评量表:

抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、综合医院焦虑抑郁量表（HADS）、Beck抑郁问卷（BDI）。

他评量表:

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。

（2）睡眠评定:

1）主观评定工具:

睡眠日记。

量表评估:

常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDS）、失眠严重指数量表（ISI）、Epworth嗜睡量表（ESS）等。

2）客观评定工具:

多导睡眠图（PSG）:

是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准，有助于心肺疾病的诊断和评价康复疗效。

多次睡眠潜伏期试验（MSLT）:

可客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。

体动记录检查:

评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（指南）。

重症患者的离床训练,卧位的康复训练,治疗目标：

1.原发病的对症康复治疗2.为脱机和坐起做能力储备3.卧床并发症的预防和治疗治疗要点：

1.渐进坐位训练2.肺部物理治疗3.关节活动度、肌力、耐力训练4.对症理疗5.良肢位的摆放6.良好沟通、鼓励和心理支持等,理疗,神经肌肉电刺激,吞咽功能电刺激,膈肌起搏治疗,床上关节活动/吞咽训练,渐进坐位,特别注意：

1.循序渐进调高床头角度2.帮助患者保持舒适3.关注尾骶部受压和腰背部悬空情况4.增加咳嗽和呼吸肌力量训练等,坐位康复训练,治疗目标：

1.降低呼吸机参数和氧浓度等，逐渐脱机。

2.让患者积极主动参与康复3.为站立和脱机做能力储备治疗要点：

1.逐渐增加坐位时间和次数2.重点加强肺部物理治疗：

咳嗽能力和呼吸功能3.增加ADL训练4.身心综合康复训练5.对症仪器和理疗等,坐位下的训练,床边坐位向床下坐位过渡,辅助下对症康复训练,增加主动性阻力训练,坐位训练时应注意,特别注意：

1.坐起前需综合评估和做好应急预案2.运动处方应精确和循序渐进、适时调整3.管线梳理和放置到位4.注意患者舒适度和保暖5.注意观察心电监护变化、患者反应、表情等-保证治疗安全6.加强沟通和互动等,站位康复训练,治疗目标：

1.脱机2.转出ICU3.ADL全面提升4.为行走和回归家庭、社会做能力储备治疗要点：

1.增加站位时间和次数，并逐渐减少帮助2.全身体力和耐力综合训练3.ADL综合训练4.增加吞咽、言语训练，为封管后进食和言语做准备等,站位下康复训练,助行器站立,弹力带训练,病房外康复,站位训练应注意,特别注意：

1.运动处方的制定与调整2.心电监护和密切观察患者情况-保证治疗安全3.辅助工具的选择-从稳定平面向不稳定平面过度等,浙江医院重症心肺康复团队,谢谢！