1、妇产科常用知情同意书妇产科常用知情同意书妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号: 尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至
2、终止手术的需要。3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;6.术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术8.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿,双下肢水肿,尿潴留 10切口疝:严重时形成肠瘘,需手术修补肠管.中或
3、娩出时窒息和受伤14.注意事项:产妇再次妊娠需要两年以上,且可能发生子宫切口疤痕破裂15.其他无法预知的意外和风险16.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期
4、: 年 月 日 时 分 宫外孕手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号: 尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。3.有可能发生应
5、激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;6.术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术8. 有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭9.病情需要时切除一侧输卵管,如保留输卵管,可能再次发生宫外孕10.注意事项11.其他无法预知的意外和风险12.如不同意实施该项诊疗的
6、风险在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分 钳产术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号: 尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为
7、 ,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;4.手术可引起心、肺、
8、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;6.术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术8. 有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭9.软产道裂伤(包括子宫破裂,宫颈、阴道、会阴裂伤):可能导致;阴道直肠瘘,严重者可能要切除子宫10.新生儿损伤:如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等11胎儿窘迫:娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内12.其他无法预知的意外和风险13.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述
9、手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分 剖宫产手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号: 尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,拟行
10、手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;4.手术可引起心、肺、肾、脑等主
11、要器官功能不全,甚至衰竭5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;6.术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术8.切口疝:严重时形成肠瘘,需手术修补肠管9.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭10.仰卧位低血压综合症:产妇低血压导致胎儿缺氧,羊水栓塞:严重时危及生命11.剖宫产儿综合征、新生儿窒息的可能12.妊高症患者可发生心衰、肾衰、脑血管意外、DIC、子痫、昏迷、HELLP综合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症13.妊娠合并心脏病
12、可能因急性心功能衰竭危及生命14.妊娠合并肝炎患者可能发生凝血功能障碍、全身出血倾向、肝性脑病、急性肾衰危及生命,肝炎病毒有母婴传播的可能,胎儿畸形及新生儿死亡率增高15.妊娠合并糖尿病患者可能发生严重的代谢紊乱(如痛症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖等)危及生命,母儿感染率高,新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、窒息、畸形发生率增高,新生儿死亡率增高16.注意事项:产妇再次妊娠需奥间隔两年以上,且可能发生子宫挨饿口疤痕破裂17.其他无法预知的意外和风险18.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以
13、上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分 子宫全切手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号:尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
14、医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;6.术后可出现
15、各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术8.切口疝:严重时形成肠瘘,需手术修补肠管9.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭10.手术将切除整个子宫,尽可能保留双侧附件(包括卵巢及输卵管),术后患者将失去生育功能,且有可能影响性生活质量11.术后盆腔粘连,致下腹部长期隐性疼痛12.栓塞性疾病,如下肢静脉栓塞、肺栓塞或脑栓塞13.其他无法预知的意外和风险14.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不
16、良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分 产前胎儿超声检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号: 尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,根据孕妇产前检查的要求,拟施行产前胎儿超声检查,以期达到 胎儿畸形超声筛查的 目的和预期效
17、果。1.超声检查能发现大部分的胎儿畸形,但并不能检出所有的胎儿畸形2.系统胎儿畸形筛查的最佳时间为18-24周,胎儿过大或过小时诊断的难度增大,误诊漏诊的风险增大3.胎儿畸形的形成是一个动态发展过程,只有当病变发生明显的形态学改变,并足以被超声仪器探测出来的时候,才有可能进行超声诊断。4.在胎儿时期曾经出现过异常,也可能有轻-重、重-轻的变化,不是每次检查都能够发现5.部分胎儿畸形产前诊断非常困难,例如室间隔缺损、手足畸形、耳畸形等等,需进行针对性的检查才有可能被发现6.超声检查是一种影像学检查方法,须结合临床综合考虑方能确诊进行上述产前胎儿超声检查,我院会严格执行操作技术规范,做好充分的准备
18、工作,当发生以上问题或并发症时,我们采取措施给予救治。患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分超声导向穿刺破泡排卵术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号/门诊号:尊敬的患者:您因 就诊,初步诊断/临床诊断为 ,拟行 手术,以期达到 目的和预期效果。该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有
19、一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术1.疼痛,必要时使用止痛药物2.对术中止痛药物过敏3.感染4.出血5.损伤6.穿刺失败7.其他无法预知的意外和风险8.如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见:我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共 项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人: 与患者的关系:住址: 电话: 日期: 年 月 日 时 分主管医师: 日期: 年 月 日 时 分
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