妇产科常用知情同意书.docx
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妇产科常用知情同意书
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书
妇科手术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）
□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；
□6.术后可出现各类感染，如：
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留
□10切口疝：
严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.
中或娩出时窒息和受伤
□14.注意事项：
产妇再次妊娠需要两年以上，且可能发生子宫切口疤痕破裂
□15.其他无法预知的意外和风险
□16.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
宫外孕手术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）
□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；
□6.术后可出现各类感染，如：
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.病情需要时切除一侧输卵管，如保留输卵管，可能再次发生宫外孕
□10.注意事项
□11.其他无法预知的意外和风险
□12.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
钳产术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）
□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；
□6.术后可出现各类感染，如：
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.软产道裂伤（包括子宫破裂，宫颈、阴道、会阴裂伤）：
可能导致；阴道直肠瘘，严重者可能要切除子宫
□10.新生儿损伤：
如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等
□11胎儿窘迫：
娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内
□12.其他无法预知的意外和风险
□13.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
剖宫产手术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）
□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；
□6.术后可出现各类感染，如：
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术
□8.切口疝：
严重时形成肠瘘，需手术修补肠管
□9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□10.仰卧位低血压综合症：
产妇低血压导致胎儿缺氧，羊水栓塞：
严重时危及生命
□11.剖宫产儿综合征、新生儿窒息的可能
□12.妊高症患者可发生心衰、肾衰、脑血管意外、DIC、子痫、昏迷、HELLP综
合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症
□13.妊娠合并心脏病可能因急性心功能衰竭危及生命
□14.妊娠合并肝炎患者可能发生凝血功能障碍、全身出血倾向、肝性脑病、急性
肾衰危及生命，肝炎病毒有母婴传播的可能，胎儿畸形及新生儿死亡率增高
□15.妊娠合并糖尿病患者可能发生严重的代谢紊乱（如痛症酸中毒、高渗性昏迷、
低血糖等）危及生命，母儿感染率高，新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、窒息、畸形
发生率增高，新生儿死亡率增高
□16.注意事项：
产妇再次妊娠需奥间隔两年以上，且可能发生子宫挨饿口疤痕破裂
□17.其他无法预知的意外和风险
□18.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同
意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
子宫全切手术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）
□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；
□6.术后可出现各类感染，如：
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术
□8.切口疝：
严重时形成肠瘘，需手术修补肠管
□9.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□10.手术将切除整个子宫，尽可能保留双侧附件（包括卵巢及输卵管），术后患
者将失去生育功能，且有可能影响性生活质量
□11.术后盆腔粘连，致下腹部长期隐性疼痛
□12.栓塞性疾病，如下肢静脉栓塞、肺栓塞或脑栓塞
□13.其他无法预知的意外和风险
□14.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同
意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
产前胎儿超声检查知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，根据孕妇产前检查的要求，拟施行产前胎儿超声检查，以期达到胎儿畸形超声筛查的目的和预期效果。
1.超声检查能发现大部分的胎儿畸形，但并不能检出所有的胎儿畸形
2.系统胎儿畸形筛查的最佳时间为18-24周，胎儿过大或过小时诊断的难度增大，误诊漏诊的风险增大
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，只有当病变发生明显的形态学改变，并足以被超声仪器探测出来的时候，才有可能进行超声诊断。
4.在胎儿时期曾经出现过异常，也可能有轻-重、重-轻的变化，不是每次检查都能够发现
5.部分胎儿畸形产前诊断非常困难，例如室间隔缺损、手足畸形、耳畸形等等，需进行针对性的检查才有可能被发现
6.超声检查是一种影像学检查方法，须结合临床综合考虑方能确诊
进行上述产前胎儿超声检查，我院会严格执行操作技术规范，做好充分的准备工作，当发生以上问题或并发症时，我们采取措施给予救治。
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分主管医师：
日期：
年月日时分
超声导向穿刺破泡排卵术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号/门诊号：
尊敬的患者：
您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术
□1.疼痛，必要时使用止痛药物
□2.对术中止痛药物过敏
□3.感染
□4.出血
□5.损伤
□6.穿刺失败
□7..其他无法预知的意外和风险
□8..如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见：
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
经慎重考虑，我同
意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：
与患者的关系：
住址：
电话：
日期：
年月日时分
主管医师：
日期：
年月日时分
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