施工过程安全验收记录表填写示范文本.docx

1、施工过程安全验收记录表填写示范文本 施 工 过 程 安 全 验 收 表（填写示范文本）工 程 名 称: 日 期: 年 月 日 湖北楚雄建筑工程有限公司一、机械设备安全验收（一）平刨（二）圆盘锯（三）电焊机（四）钢筋调直机（五）钢筋弯曲机（六）搅拌机（七）钢筋切断机二、施工部位安全验收（一）模板工程（二）临边防护（三）人工挖孔桩防护（四）施工现场临时用电（五）扣件式钢管脚手架（六）悬挑式脚手架（七）满堂脚手架（八）基坑支护、土方作业平 刨 验 收 表 TH10-01-37工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 有可靠的

2、消防器材，无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整 安装稳固，台面平整刀片重量厚度一致，刀架、夹板吻合，合金刀片焊缝不超出刀头，不使用有裂缝的刀具，坚固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10MM厚度一致，刀架、夹板吻合，刀具无裂缝，刀片的螺钉嵌入槽内，离刀背大于10MM安全装置护手装置安全有效护手装置安全有效传动皮带齐全完好，防护罩符合要求传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用的按钮开关，配电线路符合绝缘、防火要求设备外壳做保护接零，开关箱符合要求，配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响工作平稳无异响验 收 结 论施工单位：项目负责人

3、：安全负责人： 设备管理员： 年 月 日 甲方： 年 月 日 监理单位： 年 月 日年圆 盘 锯 验 收 表 TH10-01-38工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 有可靠的消防器材，无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整 机身稳固，台面平整锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿锯片安装稳固、无连续断齿安全装置锯片上方防护挡板安全有效防护挡板安全有效传动皮带齐全完好，防护罩符合要求传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用的按钮开关，配电线路符合绝缘、防火要求设备外壳做

4、保护接零，开关箱符合要求，配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响 工作平稳无异响验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员： 年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日 电 焊 机 验 收 表 TH10-01-39工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果机体安放电焊机有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚，并备有消防用品。施焊现场10米范围内不得堆放氧气、乙炔、木材等。 焊机外壳完整，设有防护机棚，消防用品。10米内无易燃物品。导线一次线长度不超过5米，穿管保护，二次线长度不超过30米，接头不应超过三处，绝缘完好。一次线4米，二次线2

5、5米，中间无接头。一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓完好。接线螺栓完好紧固，防护罩符合要求。焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线。焊钳绝缘良好、连接牢固电气安全装置设置二次空载降压保护器或触电保护器设置触电保护器电源使用自动开关控制使用自动开关控制设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱有保护接零，开关箱符合要求验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员：年 月 日甲方：年 月 日监理单位：年 月 日钢 筋 调 直 机 验 收 表 TH10-01-40工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩

6、后锚安装稳固，地基坚实，有前桩后锚钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，工作时卷筒上最少保留三圈新钢丝绳排列整齐，润滑良好，卷筒上保留五圈夹具完好有效，使用时不滑脱夹具完好有效，不滑脱安全防护卷扬机前应设置防护挡板卷扬机前设防护挡板冷拉场地不准站人和通行冷拉区域时无人通行卷扬机操作棚防雨防砸操作棚坚固，防雨电 气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关，严禁使用倒顺开关有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员： 年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日钢 筋 弯 曲 机 验 收 表 TH10-01-4

7、1工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装机身安装稳固，工作台和弯曲机台面保持水平安装稳固，工作台和机台面保持水平按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的2.5倍按钢筋的直径，芯轴、成型轴、挡铁轴安装配套，芯轴直径是钢筋的2.5倍检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹芯轴、挡块、转盘良好安全防护传动部位防护罩坚固可靠防护罩坚固可靠弯曲钢筋的作业半径内无障碍物作业半径内无障碍物操作棚防雨、防砸操作棚坚固，防雨电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关验 收 结

8、论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员：年 月 日 甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日搅 拌 机 验 收 表 TH10-01-42工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装位置搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架稳，不以轮胎代替支撑安装在坚实的地面上，用支架架稳钢丝绳钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈新钢丝绳润滑良好，料斗提升钢丝绳在放出最大长度后，预留了四圈运转检查离合器灵活、制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无异响离合器灵活、制动器可靠，润滑良好，运转正常操作棚操作棚防雨防砸操作棚坚固，

9、防雨电气安全设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠有保护接零，开关箱符合要求，操作箱完好，按钮开关良好验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员： 年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日钢 筋 切 断 机 验 收 表 TH10-01-43工程名称设备编号验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安装机体安装稳固，地基坚实安装稳固，地基坚实传动机构运转平稳、无异响，曲轴、连杆无裂纹、扭曲；机构运转平稳、无异响，曲轴、连杆无裂纹、无扭曲刀具安装牢固不松动，刀口无缺损、裂纹，衬刀和冲切间隙正常刀具安装牢固，刀口无缺损、裂纹，衬刀和

10、冲切间隙正常安全防护切断机作业时两侧禁止站人和通行无人通行切断机操作棚防雨、防砸操作棚防雨、防砸电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：设备管理员： 年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日模 板 工 程 验 收 表 TH10-01-44工程名称施工部位验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果安全施工方案模板工程专项安全施工技术方案(或设计)审批手续完备有效专项安全施工技术方案审批手续完备、有效修改安全施工方案(或设计)须原审批部门批准修改安全施工方案已经原审批部门批准高

11、度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距高度大于和等于4.5m的高支模的安全施工技术方案有模板及支架系统的设计（计算书）。支架构造和架设密度符合计算确定立柱和钢支柱间距立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱基础坚固，能满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱底部已铺设木垫板立柱间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭设， 支架立杆应竖直

12、设置2m高度的垂直允许偏差为15mm立柱间距是按安全施工技术方案要求搭设，支架立杆2m高度垂直允许偏差在15mm之内上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣 或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm上下层立柱接头牢固可靠，接头在水平位置已错开15cm以上立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接立柱与支承模板的木坊或钢坊有可靠的连接水平拉杆与剪刀撑立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道立柱在4.5m以下部分设置有二道的横水平拉杆，下道水平拉杆距地面20cm，竖向每隔按1.5m设置在立柱4.

13、5m以上部分每增高1.5m相应增加-道水平拉杆,水平拉杆与立柱有可靠连接在立柱4.5m以上部分每增高1.5m另加设-道水平拉杆,水平拉杆与立柱连接可靠剪刀撑与楼地面一般成45角，由楼地面一直驳到顶部,与立杠连接牢固剪刀撑与楼地面是按45角搭设，从楼地面一直驳到顶部,与立杠牢固连接支撑主梁的立柱必须按方案(设计书)中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m支撑主梁的立柱是按方案确定的加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，结构跨度大于或等于10m，剪刀撑间距在5m之内附着支承机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：

14、模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上承受的荷载未超过设计规定值作业环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施模板及其系统在安装过程中，已设置防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模施工现场已搭设斜道踏步式楼梯，符合规范要求高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护高支模上高空临边有足够操作平台平台跳板满铺，铺设牢固；底部挂设安全兜网；侧面搭设有可靠的栏杆并挂设密目网作业面临边防护及孔洞

15、封严措施应到位作业面临边已搭设护栏并挂设密目网孔洞已满铺安全平网垂直交叉作业上下应有隔离防护措施垂直交叉作业上下用木方、木板满铺隔离防护方案中其它要求验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日 临 边 洞 口 防 护 验 收 表 TH10-01-45工程名称施工部位验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果资料临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工具化有临边和洞口防护方案实际防护与图纸或方案相同洞口防护电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井口已安装固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网电梯井口按规范要求已每隔1

16、0m设了一道安全网2050cm洞口已用盖板防护并固定2050cm洞口已用盖板防护并固定50150cm洞口已用钢管搭成网格上面铺板防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护50-150cm洞口已用钢管搭设网格，上面铺有木板防护150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭150cm以上洞口已用钢管搭设护栏，洞口是用安全平网封闭临边防护防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.01.2m，下杆距地高度0.50.6m已搭设1.2m防护栏杆，下杆距地面0.6m基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm，钢管离边口距离大于50cm基坑周边用钢管插入地

17、面下50cm，钢管离坑边距离有80cm在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢混凝土楼面、屋面是用预埋钢板与钢管焊接连结栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板栏杆自上而下是用安全密目网封闭，栏杆下部设有180cm挡脚板防护质量防护到位，没有漏防并符合要求防护到位，符合要求落实责任人，经常性检查整改并有记录责任落实到人，检查和整改有记录栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：年 月 日甲方： 年 月

18、日监理单位： 年 月 日 人 工 挖 孔 桩 防 护 验 收 表 TH10-01-46工程名称施工部位验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果资料经审批的安全保证措施（专项方案）有专项施工方案检测记录有检测记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录水泵维修保养及绝缘有检测记录各工种安全操作规程各工种有安全操作规程特种作业人员持证上岗特种作业人员有证上岗班组安全活动记录由班组安全活动记录基坑防护临边防护符合要求临边防护符合要求上下通道有钢管搭设的踏步式上下通道井孔周边防护第一护壁高出地面25cm及以上第一护壁高出地面30cm井孔周边有防护栏杆并符合要求井孔周边有防护栏杆，符合要求成孔后有盖孔板成孔

19、后上面有用钢管扣件搭设并用竹跳板绑扎牢固，可移动的盖板井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有半圆平板防护井内有上下梯井内上下有合格的软梯上下联络信号明确上下联络信号有专用器具送风送风管、设备数量满足并性能完好逆风管、设备数量满足、性能完好风管材质符合要求不破损风管材质符合要求、无破损孔深超过5m，施工过程坚持送风孔深超过5m，已坚持送风护壁拆模护壁及时护壁及时护壁拆模应经工程技术人员同意护壁拆模是经过工程技术人员同意后拆模井内作业井内作业，井上有人监护井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内作业人员已系戴安全帽及安全绳遵守操作规程是按操作规程作业井内抽水，作业人员必

20、须脱离水面井内抽水，作业人员已离开水面气体测试与急救有经培训急救人员及器具（氧气、防毒面具等）有经过培训急救人员及器具现场照明井孔内使用12V安全电压照明井孔内使用12V安全电压照明井孔内照明亮度不低于60W井孔内照明是使用60W的防水灯泡并带防护罩井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上井孔内使用的是防水电缆和防水灯泡，电缆无老化电箱配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大 于15mA配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA电箱配置正确电箱配置正确卷扬机卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠卷扬机设有超高限位保险装置，灵敏可靠钢丝绳、绳卡符合规范要

21、求钢丝绳、绳卡符合规范要求卷扬机底座固定牢固卷扬机底座是用钢管打入地下固定，牢固有可靠的保护接零机体已做保护接零施工机具施工机具性能完好，并有可靠的保护接零施工机具性能完好，有可靠的保护接零传动部位有防护并符合要求传动部位有防护罩，符合要求安装符合规范要求安装符合规范要求验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：年 月 日 甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日施 工 现 场 临 时 用 电 验 收 表 TH10-01-47工程名称施工部位验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果外电防护小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密大于安全距离，封闭严密，防护措施应符合要求线路架

22、设采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5m的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工作零线不混接采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5m双色的绝缘多股铜线。保护零线、工作零线未混接按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手 架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空高度(弧垂)4.5m。未与金属物（脚手

23、架）直接缠绕，未拖地，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，线径合理，无破皮老化现象配电开关箱采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱采用三级配电二级漏电保护，实行的是一机一闸一漏一箱开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配

24、电布置合理，并有标记箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允许用木板箱体采用金属箱，底板是用绝缘板或金属板保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替保险丝参数适当，未用铜（铁）线代替现场照明照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电灯具金属外壳已作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电特殊场所应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压特殊场所使用的是安全电压，潮湿作业使用的是24V以下安全电压用电管理有专项临时用电施工组织设计，内

25、容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求设备用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求验 收 结 论施工单位：项目负责人：安全负责人：年 月 日甲方： 年 月 日监理单位： 年 月 日扣 件 式 钢 管 脚 手 架 验 收 表 TH10-01-48工程名称施工部位验收项目验 收 内 容 及 要 求验 收 结 果施工方案搭设单位应取得脚手架搭设

26、资质，架子工持证上岗有脚手架搭设资质，架子工有上岗证脚手架搭设前必须编制专项施工方案，审批手续完备已编制专项施工方案，审批手续完备搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书搭设50m以下脚手架有连墙杆、立杆地基承载力设计计算搭设高度超过50m，有完整设计的计算书立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求立杆、大横杆、小横杆间距符合设计要求和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求必须设置的纵横扫地杆符合要求立杆基础基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施基础合格，平整坚实与方案一致，有排水设施立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放

27、线定 位立杆底部垫板符合方案要求立杆没有因地基下沉悬空的情况立杆没有出现下沉悬空剪刀撑与连墙杆剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度 不小于4跨（6m）,角度4560剪刀撑是按沿脚手架高度连续设置，没道剪刀撑宽度按6m设置，角度4560按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m以下的双排架和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积不大于40高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27是按方案要求设置连墙拉结点高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度超过24m以上的双排脚手架是用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，即在主体框架梁顶部预埋短钢管，用十字扣件及钢管拉接高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式杆件连接步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开