施工过程安全验收记录表填写示范文本.docx
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施工过程安全验收记录表填写示范文本
施工过程安全验收表
（填写示范文本）
工程名称:
日期:
年月日
湖北楚雄建筑工程有限公司
一、机械设备安全验收
（一）平刨
（二）圆盘锯
（三）电焊机
（四）钢筋调直机
（五）钢筋弯曲机
（六）搅拌机
（七）钢筋切断机
二、施工部位安全验收
（一）模板工程
（二）临边防护
（三）人工挖孔桩防护
（四）施工现场临时用电
（五）扣件式钢管脚手架
（六）悬挑式脚手架
（七）满堂脚手架
（八）基坑支护、土方作业
平刨验收表TH10-01-37
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品
有可靠的消防器材，无明火和易燃品
机身安装稳固，台面平整
安装稳固，台面平整
刀片重量厚度一致，刀架、夹板吻合，合金刀片焊缝不超出刀头，不使用有裂缝的刀具，坚固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10MM
厚度一致，刀架、夹板吻合，刀具无裂缝，刀片的螺钉嵌入槽内，离刀背大于10MM
安
全
装
置
护手装置安全有效
护手装置安全有效
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
电
气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用的按钮开关，配电线路符合绝缘、防火要求
设备外壳做保护接零，开关箱符合要求，配电线路符合绝缘、防火要求
运
转
工作平稳无异响
工作平稳无异响
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
年
圆盘锯验收表TH10-01-38
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品
有可靠的消防器材，无明火和易燃品
机身安装稳固，台面平整
机身稳固，台面平整
锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿
锯片安装稳固、无连续断齿
安
全
装
置
锯片上方防护挡板安全有效
防护挡板安全有效
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
传动皮带齐全完好，防护罩符合要求
电
气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用的按钮开关，配电线路符合绝缘、防火要求
设备外壳做保护接零，开关箱符合要求，配电线路符合绝缘、防火要求
运
转
工作平稳无异响
工作平稳无异响
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
电焊机验收表TH10-01-39
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
机体安放
电焊机有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚，并备有消防用品。
施焊现场10米范围内不得堆放氧气、乙炔、木材等。
焊机外壳完整，设有防护机棚，消防用品。
10米内无易燃物品。
导
线
一次线长度不超过5米，穿管保护，二次线长度不超过30米，接头不应超过三处，绝缘完好。
一次线4米，二次线25米，中间无接头。
一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓完好。
接线螺栓完好紧固，防护罩符合要求。
焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线。
焊钳绝缘良好、连接牢固
电气安全装置
设置二次空载降压保护器或触电保护器
设置触电保护器
电源使用自动开关控制
使用自动开关控制
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱
有保护接零，开关箱符合要求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
钢筋调直机验收表TH10-01-40
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚
安装稳固，地基坚实，有前桩后锚
钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，工作时卷筒上最少保留三圈
新钢丝绳排列整齐，润滑良好，卷筒上保留五圈
夹具完好有效，使用时不滑脱
夹具完好有效，不滑脱
安全防护
卷扬机前应设置防护挡板
卷扬机前设防护挡板
冷拉场地不准站人和通行
冷拉区域时无人通行
卷扬机操作棚防雨防砸
操作棚坚固，防雨
电气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关，严禁使用倒顺开关
有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
钢筋弯曲机验收表TH10-01-41
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
机身安装稳固，工作台和弯曲机台面保持水平
安装稳固，工作台和机台面保持水平
按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的2.5倍
按钢筋的直径，芯轴、成型轴、挡铁轴安装配套，芯轴直径是钢筋的2.5倍
检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹
芯轴、挡块、转盘良好
安全防护
传动部位防护罩坚固可靠
防护罩坚固可靠
弯曲钢筋的作业半径内无障碍物
作业半径内无障碍物
操作棚防雨、防砸
操作棚坚固，防雨
电气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关
有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
搅拌机验收表TH10-01-42
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
位
置
搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架稳，不以轮胎代替支撑
安装在坚实的地面上，用支架架稳
钢
丝
绳
钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈
新钢丝绳润滑良好，料斗提升钢丝绳在放出最大长度后，预留了四圈
运转检查
离合器灵活、制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无异响
离合器灵活、制动器可靠，润滑良好，运转正常
操
作
棚
操作棚防雨防砸
操作棚坚固，防雨
电
气
安
全
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠
有保护接零，开关箱符合要求，操作箱完好，按钮开关良好
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
钢筋切断机验收表TH10-01-43
工程名称
设备编号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
装
机体安装稳固，地基坚实
安装稳固，地基坚实
传动机构运转平稳、无异响，曲轴、连杆无裂纹、扭曲；
机构运转平稳、无异响，曲轴、连杆无裂纹、无扭曲
刀具安装牢固不松动，刀口无缺损、裂纹，衬刀和冲切间隙正常
刀具安装牢固，刀口无缺损、裂纹，衬刀和冲切间隙正常
安全防护
切断机作业时两侧禁止站人和通行
无人通行
切断机操作棚防雨、防砸
操作棚防雨、防砸
电
气
设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关
有保护接零，开关箱符合要求，使用按钮开关
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
设备管理员：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
模板工程验收表TH10-01-44
工程名称
施工部位
验收项目
验收内容及要求
验收结果
安
全
施
工
方
案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效
专项安全施工技术方案审批手续完备、有效
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
修改安全施工方案已经原审批部门批准
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
高度大于和等于4.5m的高支模的安全施工技术方案有模板及支架系统的设计（计算书）。
支架构造和架设密度符合计算确定立柱和钢支柱间距
立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
立柱基础坚固，能满足立柱承载力要求
立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件
立柱底部已铺设木垫板
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，
支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm
立柱间距是按安全施工技术方案要求搭设，支架立杆2m高度垂直允许偏差在15mm之内
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣
或臂扣锁紧。
接头在水平位置宜错开不少于15cm
上下层立柱接头牢固可靠，接头在水平位置已错开15cm以上
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
立柱与支承模板的木坊或钢坊有可靠的连接
水
平
拉
杆
与
剪
刀
撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，
其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后
沿竖向每隔不大于1.5m设一道
立柱在4.5m以下部分设置有二道的横水平拉杆，下道水平拉杆距地面20cm，竖向每隔按1.5m设置
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加-道水平拉杆,水平拉杆与立柱有可靠连接
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m另加设-道水平拉杆,水平拉杆与立柱连接可靠
剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部,与立杠连接牢固
剪刀撑与楼地面是按45°角搭设，从楼地面一直驳到顶部,与立杠牢固连接
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m
支撑主梁的立柱是按方案确定的加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，结构跨度大于或等于10m，剪刀撑间距在5m之内
附
着
支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。
荷载的类型包
括：
模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，
施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，
新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生
荷载等
模板上承受的荷载未超过设计规定值
作
业
环
境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固
定设施
模板及其系统在安装过程中，已设置防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上
下
高支模施工现场已搭设斜道踏步式楼梯，符合规范要求
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
高支模上高空临边有足够操作平台
平台跳板满铺，铺设牢固；底部挂设安全兜网；侧面搭设有可靠的栏杆并挂设密目网
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
作业面临边已搭设护栏并挂设密目网
孔洞已满铺安全平网
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
垂直交叉作业上下用木方、木板满铺隔离防护
方
案
中
其
它
要
求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
临边洞口防护验收表TH10-01-45
工程名称
施工部位
验收项目
验收内容及要求
验收结果
资
料
临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、工
具化
有临边和洞口防护方案
实际防护与图纸或方案相同
洞
口
防
护
电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门
电梯井口已安装固定栅门
电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网
电梯井口按规范要求已每隔10m设了一道安全网
20～50cm洞口已用盖板防护并固定
20～50cm洞口已用盖板防护并固定
50～150cm洞口已用钢管搭成网格上面铺板防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护
50-150cm洞口已用钢管搭设网格，上面铺有木板防护
150cm以上洞口周边用钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭
150cm以上洞口已用钢管搭设护栏，洞口是用安全平网封闭
临
边
防
护
防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高
度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m
已搭设1.2m防护栏杆，下杆距地面0.6m
基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口
距离大于50cm
基坑周边用钢管插入地面下50cm，钢管离坑边距离有80cm
在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢
混凝土楼面、屋面是用预埋钢板与钢管焊接连结
栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板
栏杆自上而下是用安全密目网封闭，栏杆下部设有180cm挡脚板
防
护
质
量
防护到位，没有漏防并符合要求
防护到位，符合要求
落实责任人，经常性检查整改并有记录
责任落实到人，检查和整改有记录
栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能
承受任何方向的1000N外力
栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
人工挖孔桩防护验收表TH10-01-46
工程名称
施工部位
验收项目
验收内容及要求
验收结果
资
料
经审批的安全保证措施（专项方案）
有专项施工方案
检测记录
有检测记录
潜水泵维修保养及绝缘检测记录
水泵维修保养及绝缘有检测记录
各工种安全操作规程
各工种有安全操作规程
特种作业人员持证上岗
特种作业人员有证上岗
班组安全活动记录
由班组安全活动记录
基坑防护
临边防护符合要求
临边防护符合要求
上下通道
有钢管搭设的踏步式上下通道
井孔
周边
防护
第一护壁高出地面25cm及以上
第一护壁高出地面30cm
井孔周边有防护栏杆并符合要求
井孔周边有防护栏杆，符合要求
成孔后有盖孔板
成孔后上面有用钢管扣件搭设并用竹跳板绑扎牢固，可移动的盖板
井
内
防
护
井内有半圆平板（网）防护
井内有半圆平板防护
井内有上下梯
井内上下有合格的软梯
上下联络信号明确
上下联络信号有专用器具
送
风
送风管、设备数量满足并性能完好
逆风管、设备数量满足、性能完好
风管材质符合要求不破损
风管材质符合要求、无破损
孔深超过5m，施工过程坚持送风
孔深超过5m，已坚持送风
护壁
拆模
护壁及时
护壁及时
护壁拆模应经工程技术人员同意
护壁拆模是经过工程技术人员同意后拆模
井
内
作
业
井内作业，井上有人监护
井内作业，井上有人监护
井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳
井内作业人员已系戴安全帽及安全绳
遵守操作规程
是按操作规程作业
井内抽水，作业人员必须脱离水面
井内抽水，作业人员已离开水面
气体测试
与急救
有经培训急救人员及器具（氧气、防毒面具等）
有经过培训急救人员及器具
现
场
照
明
井孔内使用12V安全电压照明
井孔内使用12V安全电压照明
井孔内照明亮度不低于60W
井孔内照明是使用60W的防水灯泡并带防护罩
井孔内已使用防水电缆和防水灯泡。
电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上
井孔内使用的是防水电缆和防水灯泡，电缆无老化
电箱
配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大
于15mA
配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA
电箱配置正确
电箱配置正确
卷
扬
机
卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠
卷扬机设有超高限位保险装置，灵敏可靠
钢丝绳、绳卡符合规范要求
钢丝绳、绳卡符合规范要求
卷扬机底座固定牢固
卷扬机底座是用钢管打入地下固定，牢固
有可靠的保护接零
机体已做保护接零
施
工
机
具
施工机具性能完好，并有可靠的保护接零
施工机具性能完好，有可靠的保护接零
传动部位有防护并符合要求
传动部位有防护罩，符合要求
安装符合规范要求
安装符合规范要求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
施工现场临时用电验收表TH10-01-47
工程名称
施工部位
验收项目
验收内容及要求
验收结果
外电防护
小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密
大于安全距离，封闭严密，防护措施应符合要求
线
路
架
设
采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。
与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5m㎡的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。
保护零线与工作零线不混接
采用TN-S系统，工作接地符合规范要求，专用保护零线的截面不小于工作零线的截面。
与电气设备相连接的保护零线应为截面不小于2.5m㎡双色的绝缘多股铜线。
保护零线、工作零线未混接
按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。
禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求
按施工平面设计布置，按规定架空敷设，架空高度（弧垂）4.5m。
未与金属物（脚手架）直接缠绕，未拖地，电缆采用五芯电缆，埋地符合要求
线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。
线径合理，无破皮老化
线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，线径合理，无破皮老化现象
配
电
开
关
箱
采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护，且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱
采用三级配电二级漏电保护，实行的是一机一闸一漏一箱
开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物
开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物
箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记
箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记
箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允许用木板
箱体采用金属箱，底板是用绝缘板或金属板
保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替
保险丝参数适当，未用铜（铁）线代替
现
场
照
明
照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护
照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护
灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电
灯具金属外壳已作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电
特殊场所应使用安全电压，潮湿作业使用24V以下安全电压
特殊场所使用的是安全电压，潮湿作业使用的是24V以下安全电压
用电
管理
有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。
有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录
有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。
有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录
有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求
有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求
设备
用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求
用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
安全负责人：
年月日
甲方：
年月日
监理单位：
年月日
扣件式钢管脚手架验收表TH10-01-48
工程名称
施工部位
验收项目
验收内容及要求
验收结果
施
工
方
案
搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗
有脚手架搭设资质，架子工有上岗证
脚手架搭设前必须编制专项施工方案，审批手续完备
已编制专项施工方案，审批手续完备
搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书
搭设50m以下脚手架有连墙杆、立杆地基承载力设计计算
搭设高度超过50m，有完整设计的计算书
立杆、大横杆、小横杆间距符合设计和规范要求
立杆、大横杆、小横杆间距符合设计要求和规范要求
必须设置纵横扫地杆并符合要求
必须设置的纵横扫地杆符合要求
立杆
基础
基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施
基础合格，平整坚实与方案一致，有排水设施
立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定
位
立杆底部垫板符合方案要求
立杆没有因地基下沉悬空的情况
立杆没有出现下沉悬空
剪
刀
撑
与
连
墙
杆
剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度
不小于4跨（6m）,角度45°～60°
剪刀撑是按沿脚手架高度连续设置，没道剪刀撑宽度按6m设置，角度45°～60°
按方案要求设置连墙拉结点：
高度在50m以下的双排架
和高度在24m以下的单排架每根连墙杆覆盖面积不大于40㎡高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27㎡
是按方案要求设置连墙拉结点
高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建
筑物可靠连接
高度超过24m以上的双排脚手架是用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，即在主体框架梁顶部预埋短钢管，用十字扣件及钢管拉接
高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，
亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式
杆
件
连
接
步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；
相邻立杆接驳口须错开
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