《国家基本公共卫生服务规范山东版》各种表格.docx

1、国家基本公共卫生服务规范山东版各种表格国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月 附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面编号- 国家基本公共卫生服务项目居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名： 编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型

2、 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 2居民基本医疗保险 医保卡号: 3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他 /药物过敏史1无

3、2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻

4、塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构 居住情况* 1.与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3

5、马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间： 年 月 日附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。附件5国家

6、基本公共卫生服务项目健康体检表姓名： 编号- 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老

7、年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒

8、酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) /咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 查体 眼

9、底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块4前列腺异常

10、 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血 型ABO Rh* 血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L

11、总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图*1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他 / 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*腹部B超： 1正常2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑

12、缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 / /神经系统其他疾病1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 /其他系统疾病1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤6老年性骨关节病 7其他 /住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构

13、及科室名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量 用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg ） 6建议接种疫苗 7其他 结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。 签字： （本人）/ （家属） 反馈人签字： 反馈时间： 年 月 日 附件6接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：

14、医生签字： 接诊日期： 年 月 日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。附件7会诊记录表姓名： 编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月

15、 日附件7填写说明1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。附件8 双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出

16、原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-填写说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过

17、、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件9国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡姓名性别出生日期年 月 日身份证号 健康档案编号-参保类型:1. 城镇或省直职工基本医疗保险 2.居民基本医疗保险 3.贫困救助 卡号：ABO血型A B O ABRH血型Rh阴性 Rh阳性 不详患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘

18、职业病 其他疾病 过敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭电话或个人手机紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话家庭医生团队家庭（责任）医生：联系电话社区（责任）护士：联系电话公共卫生人员： 联系电话其他说明：附件9填表说明1 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。3过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。附件国家基本公共卫生服务项目

19、健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人姓名主讲人单位职称接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日附件1国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名： 编号填表日期 年 月 日 孕 周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详预 产 期 年 月 日既往史1无 2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族

20、史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他 /个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质 6接触放射线 7其他 /妇科手术史1无有 孕产史1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指（BMI）kg/血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABO

21、Rh* 血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 /阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体* 乙型肝炎核心抗体* 梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 B超*其他*总体评估1 未见异常 2异常 保健指导1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 /建册情况1本次随访同时建册 2 已在其他机构建册 转 诊1无 2有 原因： 机构及科室： 联系人; 联系方式： 结果 1到位 2未到位 下次随访日期 年 月 日随访医生签