《国家基本公共卫生服务规范山东版》各种表格.docx
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《国家基本公共卫生服务规范山东版》各种表格
国家基本公共卫生服务规范
（山东2017年版）
2017年6月
附件2
国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
国家基本公共卫生服务项目
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
附件3
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
姓名：
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:
2居民基本医疗保险医保卡号:
3贫困救助卡号:
4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
外伤
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
输血
1无2有：
原因①时间/原因②时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
家庭情况
户主姓名
身份证号
家庭人口数
家庭结构
居住情况*
1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外□
以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。
签字：
（本人）/（家属）
时间：
年月日
附件4
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时间
复核
方式
复核（更新）内容
复核
（更新）人
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。
2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。
附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
医师签名
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□
查
体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：
1否 2是□
呼吸音：
1正常2异常□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
压痛：
1无2有□
包块：
1无2有□
肝大：
1无2有□
脾大：
1无2有□
移动性浊音：
1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
1未见异常2异常□
宫颈
1未见异常2异常□
宫体
1未见异常2异常□
附件
1未见异常2异常□
其他*
辅
助
检
查
血型
ABORh*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他_________________________________
空腹血糖*
________________mmol/L或___________________mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图*
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2异常□
B超*
腹部B超：
1正常2异常□
□□□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健
康
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
结
果
反
馈
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。
签字：
（本人）/（家属）
反馈人签字：
反馈时间：
年月日
附件6
接诊记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：
年月日
附件6填写说明
1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反
映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：
指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划
等。
附件7
会诊记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：
年月日
附件7填写说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：
责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：
责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：
填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生
姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次
签署姓名。
附件8
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日----------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
----------------------------------------------------------------------------------填写说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：
转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：
患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：
患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
-------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：
填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：
填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附件9
国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡
姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
健康档案编号
□□□-□□□□□
参保类型:
1.城镇或省直职工基本
医疗保险□
2.居民基本医疗保险□
3.贫困救助□
卡号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病
过敏史：
（正面）
（反面）
家庭住址
家庭电话或个人手机
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
家庭医生团队
家庭（责任）医生：
联系电话
社区（责任）护士：
联系电话
公共卫生人员：
联系电话
其他说明：
附件9填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2．患病情况：
填写患者所患疾病情况。
严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、
2、3表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。
3．过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件
国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人姓名
主讲人单位
职称
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年 月 日
附件1
国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
填表日期
年月日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无2遗传性疾病史 3精神疾病史4其他□/□/□
个人史
1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7其他□/□/□/□/□
妇科手术史
1无 ２有□
孕产史
1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指（BMI）
kg/㎡
血压
/mmHg
听诊
心脏：
1未见异常2异常□
肺部：
1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：
1未见异常2异常□
阴道：
1未见异常2异常
□
宫颈：
1未见异常2异常□
子宫：
1未见异常2异常
□
附件:
1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABORh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度：
1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性□
HIV抗体检测*
1阴性2阳性□
B超*
其他*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
建册情况
1本次随访同时建册2已在其他机构建册□
转诊
1无2有原因：
机构及科室：
□
联系人;联系方式：
结果1到位2未到位□
下次随访日期
年月日
随访医生签
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