北京市基础教育教学成果奖申报书.docx

1、北京市基础教育教学成果奖申报书附件3编号2017年北京市基础教育教学成果奖申报书成 果 名 称 成 果 完 成 者 所 在 单 位 推 荐 单 位 （公章） 推 荐 时 间 年 月 日北京市教育委员会制二一七年七月成果完成者的承诺与成果使用授权一、本人自愿参加2017年北京市基础教育教学成果奖申报。承诺对填写的2017年北京市基础教育教学成果奖申报书所涉及各项内容的真实性负责，成果申报材料真实、可靠，未弄虚作假、未剽窃他人成果，保证没有侵犯他人知识产权的行为。如有问题，一切责任由本人承担。 二、本人完全了解2017年北京市基础教育教学成果奖评审奖励实施细则的要求，本承诺的法律后果由本人承担。特

2、授权北京市基础教育教学成果奖奖励工作办公室行使如下权利：保留并向有关部门或机构报送成果的原件、复印件、摘要和电子版；公布研究成果的全部或部分内容，以影印、缩印、扫描、出版等形式复制、保存、汇编申报成果；允许研究成果被他人查阅和借阅；允许将研究成果通过内部报告、学术会议、专业报刊、大众媒体、专门网站、评奖等形式进行宣传、试验和培训。成果完成人签字：成果完成单位盖章：年 月 日一、成果类别（一）在下列所属基础教育阶段中打“”（限选一项）1 学前教育 2 小学教育3 初中教育 4 高中阶段教育 5 特殊教育 6 民族教育7校外教育8专门教育9其他（如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教

3、育与其他教育的衔接等）（二）在下列所属改革与实践领域中打“”（限选一项）1中小学教育教学综合改革2中小学课程开发与实施3中小学教学评价改革4中小学教育技术教学应用与资源建设5中小学教学研究6中小学学生发展研究7中小学教师专业发展8中小学教学方式、组织形式改革9特殊教育改革与研究10 0-3岁婴幼儿早期教育11幼儿园保育教育12幼儿园环境创设与资源利用13 幼儿园教育评价14幼儿家庭教育指导15幼儿园教学研究与指导16其他（三）在下列所属学科中打“”（限选一项）1中小学德育课程与教学（含小学1-2年级品德与生活（道德与法治）、小学3-6年级品德与社会（道德与法治）、初中思想品德（道德与法治）、高

4、中思想政治等）2语文教育3数学教育4外语教育5历史教育6地理教育7生物教育8物理教育9化学教育10科学教育11技术（含劳动技术、信息技术、通用技术）教育12艺术教育（含音乐、美术）13体育与健康教育14综合实践活动15其他 （四）在下列成果申报者类别中打“”（限选一项）1以个人名义申报 2以单位名义申报二、成果简介成果名称成果起止时间起始： 年 月 完成： 年 月实践检验起止时间起始： 年 月 完成： 年 月关键词（3-5个）1成果概要（500字以内）2解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）3成果创新点（500字以内）三、成果应用及效果（800字以内）第1个实践检验单位情况地区或

5、学校名称实践检验时间 年 月开始至 年 月结束承担任务实践效果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间 年 月开始至 年 月结束承担任务实践效果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日第3个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间 年 月开始至 年 月结束承担任务实践效果（400字以内）实践检验单位（公章）：年 月 日四、成果曾获奖励情况（限填3项）获奖时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、主要完成人情况（以个人名义申报的填写）（一）第一完成人情况姓名性别出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术职称现任党政职务工作单位

6、联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献（200字以内）本人签名：年 月 日（二）其他完成人情况（限填4人）序号姓名工作单位承担任务及实际贡献本人签字1234六、主要完成单位情况（以单位名义申报的填写）（一）主持单位情况单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单位（公章）：年 月 日（二）其它完成单位情况单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单位（公章）年 月 日（三）其它完成单位情况单位名称主管部门联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（200字以内）单位（公章）：年 月 日六、各区或各相关基础教育教学研究机构推荐意见推荐意见推荐单位（公章）： 年 月 日七、市级评审意见（一）评审组意见北京市基础教育教学成果奖评审组组长签字：年 月 日（二）专家委员会评审意见北京市基础教育教学成果奖评审专家委员会主任签字：年 月 日（三）评审委员会审定意见北京市教育教学成果奖评审委员会主任签字：年 月 日