北京市基础教育教学成果奖申报书.docx
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北京市基础教育教学成果奖申报书
附件3
编号□□□□□
2017年北京市基础教育教学成果奖
申报书
成果名称
成果完成者
所在单位
推荐单位（公章）
推荐时间年月日
北京市教育委员会制
二〇一七年七月
成果完成者的承诺与成果使用授权
一、本人自愿参加2017年北京市基础教育教学成果奖申报。
承诺对填写的《2017年北京市基础教育教学成果奖申报书》所涉及各项内容的真实性负责，成果申报材料真实、可靠，未弄虚作假、未剽窃他人成果，保证没有侵犯他人知识产权的行为。
如有问题，一切责任由本人承担。
二、本人完全了解《2017年北京市基础教育教学成果奖评审奖励实施细则》的要求，本承诺的法律后果由本人承担。
特授权北京市基础教育教学成果奖奖励工作办公室行使如下权利：
保留并向有关部门或机构报送成果的原件、复印件、摘要和电子版；公布研究成果的全部或部分内容，以影印、缩印、扫描、出版等形式复制、保存、汇编申报成果；允许研究成果被他人查阅和借阅；允许将研究成果通过内部报告、学术会议、专业报刊、大众媒体、专门网站、评奖等形式进行宣传、试验和培训。
成果完成人签字：
成果完成单位盖章：
年月日
一、成果类别
（一）在下列所属基础教育阶段中打“√”（限选一项）
□1学前教育
□2小学教育
□3初中教育
□4高中阶段教育
□5特殊教育
□6民族教育
□7校外教育
□8专门教育
□9其他（如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等）
（二）在下列所属改革与实践领域中打“√”（限选一项）
□1中小学教育教学综合改革
□2中小学课程开发与实施
□3中小学教学评价改革
□4中小学教育技术教学应用与资源建设
□5中小学教学研究
□6中小学学生发展研究
□7中小学教师专业发展
□8中小学教学方式、组织形式改革
□9特殊教育改革与研究
□100-3岁婴幼儿早期教育
□11幼儿园保育教育
□12幼儿园环境创设与资源利用
□13幼儿园教育评价
□14幼儿家庭教育指导
□15幼儿园教学研究与指导
□16其他
（三）在下列所属学科中打“√”（限选一项）
□1中小学德育课程与教学（含小学1-2年级品德与生活（道德与法治）、小学3-6年级品德与社会（道德与法治）、初中思想品德（道德与法治）、高中思想政治等）
□2语文教育
□3数学教育
□4外语教育
□5历史教育
□6地理教育
□7生物教育
□8物理教育
□9化学教育
□10科学教育
□11技术（含劳动技术、信息技术、通用技术）教育
□12艺术教育（含音乐、美术）
□13体育与健康教育
□14综合实践活动
□15其他
（四）在下列成果申报者类别中打“√”（限选一项）
□1以个人名义申报
□2以单位名义申报
二、成果简介
成果名称
成果起止时间
起始：
年月完成：
年月
实践检验起止时间
起始：
年月完成：
年月
关键词（3-5个）
1．成果概要（500字以内）
2．解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）
3．成果创新点（500字以内）
三、成果应用及效果（800字以内）
第1个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间
年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
第2个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间
年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
第3个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间
年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
四、成果曾获奖励情况（限填3项）
获奖时间
成果名称
奖项名称
获奖等级
颁奖部门
五、主要完成人情况（以个人名义申报的填写）
（一）第一完成人情况
姓名
性别
出生年月
年月
最后学历
参加工
作时间
年月
教龄
专业技术
职称
现任党
政职务
工作单位
联系电话
现从事工
作及专长
电子信箱
通讯地址
邮政编码
何时何地受何种
省部级及以上奖励
主
要
贡
献
（200字以内）
本人签名：
年月日
（二）其他完成人情况（限填4人）
序号
姓名
工作单位
承担任务及实际贡献
本人签字
1
2
3
4
六、主要完成单位情况（以单位名义申报的填写）
（一）主持单位情况
单位名称
主管部门
联系人
联系电话
传真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主
要
贡
献
（200字以内）
单位（公章）：
年月日
（二）其它完成单位情况
单位名称
主管部门
联系人
联系电话
传真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主
要
贡
献
（200字以内）
单位（公章）
年月日
（三）其它完成单位情况
单位名称
主管部门
联系人
联系电话
传真
电子信箱
通讯地址
邮政编码
主
要
贡
献
（200字以内）
单位（公章）：
年月日
六、各区或各相关基础教育教学研究机构推荐意见
推
荐
意
见
推荐单位（公章）：
年月日
七、市级评审意见
（一）评审组意见
北京市基础教育教学成果奖评审组组长签字：
年月日
（二）专家委员会评审意见
北京市基础教育教学成果奖评审专家委员会主任签字：
年月日
（三）评审委员会审定意见
北京市教育教学成果奖评审委员会主任签字：
年月日
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