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1、儿科护理学学习笔记儿科护理学 学习笔记第一章 绪论1.儿童年龄分期（1）胎儿期：妊娠早期器官形成,易流产、畸形、夭折妊娠中期妊娠后期前后各12周（2）新生儿期脐带结扎出生28天 围生期=胎龄满28周出生7足天=妊娠后期+分娩+新生儿早期 死亡率最高（3）婴儿期出生后1周岁（4）幼儿期13岁（5）学龄前期（6）学龄期（7）青春期自性发育始第二章 儿童生长发育1.两个生长发育高峰：婴儿期、青春期2.体格发育的常用指标（1）体重 生理性体重下降由于摄入不足、胎粪与水分的排出,暂时性；下降超过10%或至第10日体重未恢复出生水平,考虑喂养不足或病理性原因2倍：3月末 3倍：12月龄 4倍：2岁公式：可

2、选公式 1-6月 m=bm+a*0.7 7-12月 m=6+a*o.25 2岁至青春前期 m=a*2+7 或用公式 3-12月 m=/2 1-6岁 m=a*2+8 7-12岁 m=/2（2）身高身长出生：50cm1岁：75cm2岁：85cm2-12岁身高长计算公式：身高=a*7+77（3）坐高顶臀长、头围、胸围、上臂围（4）囟门 前囟 出生时,对边中点连线长约1.5-2cm； 1-1.5岁闭合,最多不超过2岁后囟（5）牙齿：乳牙20先下后上,先前后后,恒牙32 乳牙4-10月萌出,超过12月未萌出则为延迟3.性早熟：女8岁前,男9岁前出现第二性征 性发育延迟：女14岁后,男16岁后未出现第二性

3、征4.神经心理发育（1）神经系统发育（2）感知发育（3）运动的发育：二抬四翻六会坐,七滚八爬周会走（4）语言的发育：发音阶段理解语言阶段表达语言阶段12月始 P305.艾瑞克森的心理社会发展理论：分期与主要问题婴儿期信任vs不信任幼儿期自主vs羞怯或怀疑学龄前期主动vs内疚或负罪感学龄期青春期角色认同vs角色混淆第三章 儿童保健1.各年龄期儿童特点与保健 要点（1）胎儿期：前3个月致畸敏感,后3个月营养非常重要（2）婴儿期易患：消化功能紊乱和营养不良；肺炎等感染性疾病和传染病 学龄前期易患：急性肾炎、风湿病等免疫性疾病（3）生理性厌食：18月左右2.婴儿期幼儿期学龄前期学龄期单独性游戏平行性游

4、戏联合性/合作性游戏竞赛性游戏3.意外伤害：儿童青少年第一死因4.计划免疫planned immunization：根据免疫学原理、儿童免疫特点和传染病疫情的监测情况制定的免疫程序,是有计划、有目的地将生物制品接种到婴幼儿体中,以确保儿童获得可靠的抵抗疾病的能力,从而达到预防、控制乃至消灭相应传染病的目的.5.主动免疫active immunization：给易感者接种特异性抗原,刺激机体产生特异性的免疫力.疫苗6.被动免疫passive immunization：未接受主动免疫的易感者接触传染源后,被给与相应的抗体,而立即获得免疫力.7.儿童计划免疫程序疫苗接种对象月年龄接种剂次接种部位接种

5、途径乙肝疫苗0,1,6月龄3上臂三角肌肌内卡介苗出生时1上臂三角肌略下处皮内脊灰疫苗2,3,4月龄,4周岁4口服百白破疫苗3,4,5月龄,18-24月龄4上臂外侧三角肌肌内麻风疫苗8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下0月1月2月3月4月5月6月8月18月24月4岁乙肝 乙肝 脊灰 脊灰 脊灰 百白破 乙肝 麻风 百白破 脊灰卡介苗 百白破 百白破P.s 卡介苗：2周左右局部红肿；6-8周显现结核菌素试验阳性,8-12周结痂百白破：患有神经系统疾病或癫痫有抽搐史者禁用第四章 儿童营养1.宏量营养素供能：蛋白质4kcal/g；脂肪 9kcal/g；碳水化合物4kcal/g2.儿童能量消耗：基础代谢

6、率；食物的热力作用；活动消耗；排泄消耗；生长所需儿童时期特需,占25%30%3.儿童每日所需能量：1周,60kcal/kg2-3周,100kcal/kg1岁以内,110kcal/kg,以后每3岁减去10kcal15岁,60kcal/kg4.婴儿需水：150ml/5.母乳喂养的优点（1）母乳含有适合儿童消化且比例适宜的营养素和多种增强抗病能力的免疫物质（2）经济、方便,温度与泌乳度适宜（3）母乳新鲜无污染（4）密切母子感情（5）加快乳母产后子宫复原,减少在受孕机会（6）促使母亲体型恢复6.指导哺乳技巧（1）尽早开奶出生后15min至2h,减轻生理性黄疸；生理性体重下降,低血糖；（2）交替哺乳,排

7、空乳房（3）不宜过久15min（4）姿势正确（5）适时断乳4-6月后引入半固体食物7.部分母乳喂养：补授法、代授法8.全牛奶的家庭改造（1）稀释：生后不足2周者采用2:1牛奶,逐渐过渡,满月后用全奶（2）加糖：100ml加5-8g糖（3）加热：灭菌、变性9.奶量摄入的估计（1）能量需要量：110kcal/kgd配方奶：供能5kcal/g全牛奶：8%糖牛奶供能1kcal/ml（2）液体需要量：150ml/kg喂养次数：5次/天10.婴儿食物转换 时间：4-6月龄后,每天乳量已达800-1000ml或每次哺乳超过200ml 原则：引入食物的质与量应循序渐进,从少到多,从稀到稠,从细到粗,从一种到多

8、种,逐渐过渡到固体天气炎热和婴儿患病时应暂停引入新食物食物转化时应先选择既易于婴儿消化吸收,又能满足其生长需要同时又不易引发过敏的食物过渡期食物的引入 月龄食物形状4-6泥状7-9末状10-12碎状11.婴儿喂养长出现的问题1溢乳：喂乳后竖起拍背,保持右侧卧位、头位略高2母乳性黄疸第五章 住院患儿护理与其家庭支持1.各年龄段呼吸和脉搏正常值年龄呼吸次/分脉搏/心率 次/分呼吸：脉搏/心率新生儿40-45120-1401：31岁以内30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2570-901:42.血压测

9、量（1）袖带宽度：上臂长度的1/22/3（2）收缩压mmHg=80+年龄*2 舒张压mmHg=2/3收缩压3.儿童体液平衡特点（1）年龄越小,体液总量越多间质液比例较高,血浆和细胞内液比例基本稳定（2）测定血钠估计血浆渗透压Na+对维持细胞外液渗透压起主要作用： 血浆渗透压mmol/l=血钠+102（3）水代谢特点1）水需要量大,交换率高,对缺水耐受力差2）体液平衡调节功能不成熟4.脱水等渗性脱水临床表现与其分度轻度中度重度失水占体重比例ml/kg5%5%-10%10%精神状态稍差或烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性较差干、苍白、弹性差干、花纹、弹性极差粘膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和

10、眼窝较凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭无不明显明显5.酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒1临床表现分度血HCO3-mmol/L临床表现轻度18-13症状、体征不明显中度13-9精神萎靡、嗜睡或烦躁不安,呼吸深长,口唇呈樱桃红色重度9症状、体征进一步加重,恶心呕吐,呼气有酮味,心率加快,昏睡或昏迷（2）治疗要点1pH7.3时用碱性药物,首选5%碳酸氢钠加5%或10%葡萄糖液稀释3.5倍成等张液体2所需碳酸氢钠毫升数 -BE剩余碱0.5体重kg 足月产儿42周,过期产儿根据体重：,2500g低出生体重儿2500g,4000g正常出生体重儿巨大儿,

11、1000g超低出生体重儿；1000g,1500g极低出生体重儿；(2)根据出生体重和胎龄关系分类,10%,A小于胎龄儿SGA10%A,90%A适于胎龄儿AGA,10%A,大于胎龄儿AGA *足月小样儿：胎龄已足月而体重在2500g以下(3)高危儿：已发生或可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿； 包括：母亲异常妊娠史的新生儿；异常分娩的新生儿；出生时有异常的新生儿2.正常足月儿：胎龄满37-42周出生,体重在2500-4000g,无任何畸形和疾病的活产婴儿.（1）特点心率：120-140次/分,血压70/50mmHg24小时内排尿,若出生后48小时无尿需要检查原因足月儿出生时原始神经反射：觅食

12、反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射； 正常阳性反射：巴氏征、克氏征、佛斯特征*适中温度neutral environment temperature,NET：维持正常体核与皮肤温度的最适宜的环境温度,在此温度下身体耗氧量最少,蒸发散热量最少,新陈代谢最低.新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关.（2）几种特殊生理状态：生理性体重下降；生理性黄疸；乳腺肿大；马牙、螳螂嘴；假月经；粟粒疹3.早产儿特点*呼吸暂停apnea：早产儿呼吸中枢发育不成熟,呼吸浅表而不规则,常出现呼吸暂停现象,即呼吸停止时间达15-20秒,或虽不到15秒但伴有心率减慢继发性呼吸暂停各器官缺血缺氧改变血液生化

13、和代谢改变临床表现1胎儿缺氧：宫内窒息,胎动增加、心率加快160次/分胎动减少甚至消失、胎心率减慢或不规则100次/分、羊水被胎粪污染成黄绿色或墨绿色2Apgar评分：a.评分标准体征评分标准012皮肤颜色A青紫或苍白躯干红,四肢青紫全身红心率P无100弹足底或插鼻管反应G无有些动作哭、喷嚏肌肉张力A松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸R无慢、不规则正常,哭声响b.评分：03重度窒息；47轻度窒息；810 正常c.测量时间：出生1分钟、5分钟、10分钟（3）各器官受损表现常见护理诊断/问题（1）自主呼吸障碍 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关（2）体温过低 与缺氧有关（3）焦虑 与病情

14、危重与预后不良有关治疗要点/护理措施与时复苏ABCDE复苏方案A 清理呼吸道根本置于远红外台或预热的保暖台上温热干毛巾揩干头部与全身体位：肩部垫高2-2.5cm,颈部轻微伸仰立即吸尽口、咽、鼻粘液,吸引时间不超过10s,先吸口腔再吸鼻腔粘液B 建立呼吸,增加通气关键触觉刺激：拍打足板,按摩婴儿背正压通气：面罩或插管C 维持正常循环,保证足够心搏出量*条件：气管插管,正压通气30s后心率小于60次/分 或 心率在60次/分不在增加*方法：双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处,其他手指围绕胸廓托在后背 90次/分每按压3次,正压通气1次 深度1.5-2cmD 药物治疗*肾上腺素：胸外心脏按压30

15、s不能恢复正常循环*扩容剂E 评估和环境保温贯穿*评估：体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、窒息导致的神经系统症状 酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养6.新生儿缺血缺氧性脑病HIE病因（1）缺氧：围生期窒息主要；反复呼吸暂停；严重的呼吸系统疾病；右向左分流型先天性心脏病（2）缺血：心跳停止或严重的心动过缓；重度心力衰竭或周围循环衰竭临床表现内容分度轻度中度重度意识兴奋、激惹嗜睡、反应迟钝意识不清,常昏迷肌张力正常降低松软原始反射拥抱稍活跃减弱消失吸吮正常惊厥无常有频繁中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程与预后24h内明显,3天内

16、逐渐消失；预后良好72h内明显；病情恶化者可有后遗症重度患儿死亡率高存活者多数有后遗症治疗要点（1）支持方法：供氧：保持PaO250-70mmHg,PaCO2维持34-35复温体温上身温度不低于每小时0.5监测7.新生儿黄疸病因新生儿胆红素代谢特点：胆红素生成较多； 运转胆红素能力不足；肝功能尚未完全发育； 肝肠循环旺盛分类（1）生理性黄疸：特点生后2-3d内出现,4-5d达到高峰；一般情况良好；足月儿在2周内消退,早产儿可延至3-4周；血清胆红素上限：足月儿12mg/dl,早产儿15mg/dl（2）病理性黄疸1特点出生后24H内出现；程度重,血清胆红素12-15mg/dl,或每日上升超过5m

17、g/dl；持续时间长,足月儿2周,早产儿4周；退而复现；血清结合胆红素1.5mg/dl2主要原因感染性：新生儿肝炎 新生儿败血症非感染性：新生儿溶血症 胆道闭锁2周后出现并进行性加重,粪由黄转白,肝进行性增大逐渐发展呈肝硬化 母乳性黄疸与生理性黄疸重叠且持续不退,一般状况良好,黄疸于4-12周后下降；停止母乳 3天,黄疸下降即可确诊 遗传性疾病如红细胞G6PD缺陷 药物性黄疸治疗要点（1）病因治疗（2）蓝光疗法、提早喂养、保持通便（3）护肝（4）支持疗法控制感染、注意保暖、提供营养、纠正酸中毒和缺氧（5）降低游离胆红素酶诱导剂、血浆、白蛋白8.新生儿溶血病新生儿溶血病：母婴血型不合,母血中血型

18、抗体通过胎盘进入胎儿循环,发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血.病因和发病机制（1）ABO血型不合：多为母亲O型,婴儿A型或B型；50%在第一胎可发病（2）Rh血型不合：一般不在第一胎发生；多发生在Rh阴性母和Rh阳性儿中,但也可能发生在母婴均为阳性时临床表现（1）Rh溶血比ABO溶血更严重（2）临床表现1黄疸24H内出现并迅速加重2贫血3肝脾肿大4胆红素脑病出生后2-7d,早产儿尤易（3）胆红素脑病核黄疸典型临床表现分期表现持续时间警告期反应力下降,肌张力下降,吸吮力下降痉挛期肌张力增高,发热、抽搐,呼吸不规则恢复期肌张力恢复,体温正常,抽搐减少2w后遗症期听力下降,眼球运

19、动障碍,手足徐动,牙釉质发育不良,智力落后终生治疗要点（1）产前治疗：孕妇血浆置换术、宫内输血（2）新生儿治疗：换血疗法、光照疗法、纠正贫血、对症治疗护理措施（1）密切观察：注意皮肤黏膜、巩膜色泽,评价进展情况如出现拒食嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现,立即通知医生做好抢救准备；观察大小便量、次数与性质,若胎粪延迟排出则予灌肠（2）喂养：调整方式,保证摄入（3）病因护理预防核黄疸：光照疗法和换血疗法；遵医嘱予白蛋白和酶诱导剂：合理安排补液计划,切记快速输入高渗性药物；（4）健康教育：母乳性黄疸：嘱可继续母乳喂养；若仍有黄疸,可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养；若黄疸较重,一般情况较

20、差,可考虑暂停母乳喂养红细胞G6PD缺陷者忌食蚕豆与其制品出现胆红素脑病者注意后遗症,做好康复治疗和护理9.新生儿败血症早发型败血症7d迟发型败血症病因与发病机制（1）自身因素：新生儿免疫功能不完善、屏障功能差（2）病原菌：葡萄球菌、大肠埃希菌为主（3）感染途径：产前孕妇明显感染、产中产道感染、产后细菌侵入临床表现 无特征性辅助检查 血培养治疗要点 抗菌治疗早期、联合、足量、静脉；对症、支持治疗护理措施（1）维持体温恒定（2）保证抗菌药物有效进入体内,主要药物毒副作用（3）与时处理局部病灶（4）保证营养供给（5）观察病情：面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视有脑膜炎可能面色青灰、皮肤发

21、花、四肢厥冷、脉搏细弱、皮肤有出血点感染性休克或DIC（6）健康教育：正确喂养、保持皮肤清洁10.新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征neonatal cold injure syndrome：简称新生儿冷伤,主要由受寒引起,其临床症状为低体温和多器官功能损伤,严重者出现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿,此时又称新生儿硬肿症sclerema neonatorum,SN病因（1）新生儿体温调节和皮下脂肪组成特点：体温调节中枢发育不成熟；皮肤表面积相对较大,血流丰富；能量储备少,产热不足；缺乏寒颤等物理产热方式；皮下饱和脂肪酸比不饱和者多,体温降低时皮质易发生硬化（2）寒冷损伤（3）其他：严重感染、早

22、产、颅内出血、红细胞增多症临床表现（1）发病初期：体温降低、吸吮差或拒乳、哭声弱（2）病情加重1低体温：体核温度降至35以下,重症降至302硬肿：皮肤硬化&水肿,发生顺序：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身3多器官功能损害4病情分度：轻度35、中度35、重度30护理措施（1）复温 2合理喂养3保证液体供给,严格控制补液速度 4预防感染5观察病情 6健康教育第七章 常见营养障碍患儿的护理1.蛋白质-能量营养不良protein-energy malnutrition,PEM（1）概念：由于多种原因引起的能量和或蛋白质长期摄入不足,不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病.多见于3岁以下的婴幼儿.主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和