基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本.docx

1、基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本高血压患者健康管理真实性和血压控制状况核查表1.被考核样本机构共随机抽查 5 名被管理高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。2. 被访谈者核算姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。依照核查状况，在各题选取项上打“”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员档案，依照 档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（ ）序号问题回答1基本资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别： 男 女1.4

2、联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系成果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核核对象关系：本人 家属2.2您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗？（EG：您此前懂得自己血压高吗？什么时候懂得？怎么诊断？血压高到多少？尚有其她疾病吗？）血压 高血压和糖尿病 高血压和其她疾病无高血压（以为不真实，结束问卷） 不懂得（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗

3、？（EG： 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知没有体检，懂得有，但没时间或觉得没必要没有体检，其她因素： 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG： 年您接受过随访吗？在哪里做随访？测血压、生活方式指引、用药记录了吗？为什么没有做随访） 随访过 没有随访，不懂得有 没有随访，懂得有，但没时间或觉得没必要没有随访，其她因素： 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费吗？是 不是（收费金额 元，收费因素： ）不清晰 2.6您从什么渠道得知这些服务？（可

4、多选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传互联网等其她途径 其她（请注明： ）3核查成果3.1与健康档案记录核对状况：相符（跳转到 3.3） 存在不相符状况3.2与健康档案记录不符内容（可多选）：未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血压值： mmHg3.4 年最后一次随访记录血压值： mmHg3.5访谈基本状况：不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查： 真实 不真实3.7高血压患者血压控制状况： 达标 不达标3.8真实档案中，按照档案记录， 年最后一次随访血压控制状况 ：达标 不达标考核人（签字）：

5、考核时间： 年 月 日高血压患者健康管理规范性核查表1. 被考核样本机构随机抽查 10 名被管理高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2.依照 档案记录，核查其档案填写与否符合 年国家规范规定。3. 依照核查状况，在各题选取项上打“”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（ ）序号问题回答1基本资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案1.3姓名：1.4性别： 男 女1.5联系方式：1.6患病状况： 高血压 高血压和糖尿病 高血压和其她疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.1 年健康体检记录：（可多选，除以外，浮现下列任何一种状况均视为不

6、合格）有 有，未测量血压 有，现存重要健康问题未填写有，健康评价错误 有，危险因素控制不对的 年没有体检2.2按照建档时间， 年记录中随访次数：达到 年版国家规范规定频次没有达到 年版国家规范规定频次（视为不合格）2.3 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目（可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期 症状 血压 生活方式指引服药依从性 本次随访分类 用药状况 随访医生签名2.4 年随访记录中，对持续两次血压控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊： 是 否（视为不合格）2.5与否合格？ 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日考核单位负责

7、人： 2型糖尿病患者真实性与血糖控制状况核查表1.被考核样本机构共随机抽查 5 名被管理糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核算姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。依照核查状况，在各题选取项 上打“”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员档案，依照 档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（ ）序号问题回答1基本资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别： 男 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社

8、区） 街道（居委会/村）1.6联系成果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核核对象关系： 本人 家属2.2您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗？（EG：您此前懂得自己血糖高吗？什么时候懂得？怎么诊断？血糖高到多少？尚有其她疾病吗？）糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其她疾病其她疾病 不懂得（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG： 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内

9、容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知 没有体检，懂得有，但没时间或觉得没必要没有体检，其她因素： 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG： 年您接受过随访吗？在哪里做随访？测血糖、生活方式指引、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过 没有随访，不懂得有没有随访，懂得有，但没时间或觉得没必要没有随访，其她因素： 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费吗？是 不是（收费金额 元，收费因素： ）不清晰2.6您从什么渠道得知这些服务？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示

10、健康宣传活动 医务人员入户宣传互联网等其她途径 其她（请注明： ）3核查成果3.1与健康档案记录核对状况：相符（跳转到 3.3）存在不相符状况（有 1 项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符内容（可多选）：未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血糖状况： 空腹血糖 随机血糖3.4现场测量血糖值： mmol/L3.5 年最后一次随访记录血糖值： mmol/L3.6访谈基本状况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.7真实性核查： 真实 不真实3.8糖尿病患者血糖控制状况： 达标 不达标3.9真实档案中，按照档案记录， 年最后一次随访血糖控制状况 ：达标 不达标考核人（签字

11、）： 考核时间： 年 月 日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核样本机构随机抽查 10 名被管理糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2. 依照 档案记录，核查其档案填写与否符合 年国家规范规定。3. 依照核查状况，在各题选取项上打“”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（ ）序号问题回答1基本资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男女1.5联系方式：1.6患病状况：糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其她疾病2糖尿病患者健康管理档案规范性2.1 年健康体检记录：（可多选，除以外，浮现下列任何一种状况均

12、视为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存重要健康问题未填写有，健康评价错误 有，危险因素控制不对的有，足背动脉搏动未测 年没有体检2.2按照建档时间， 年记录中随访次数：达到 年版国家规范规定频次没有达到 年版国家规范规定频次（视为不合格）2.3 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目（可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）随访日期 症状 血压 空腹血糖足背动脉搏动 生活方式指引 服药依从性 本次随访分类用药状况 随访医生签名2.4 年随访记录中，对持续两次血糖控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊： 是 否（视为不合格）2.5与否合格： 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日