基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本.docx
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基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本
高血压患者健康管理真实性和血压控制状况核查表
1.被考核样本机构共随机抽查5名被管理高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性，并现场测量患者血压。
2.被访谈者核算姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
依照核查状况，在各题选取项上打“√”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员档案，依照档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号：
（）
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号：
1.2
姓名：
1.3
性别：
①男②女
1.4
联系方式：
1.5
居住地：
县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系成果：
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③联系上（失访，结束问卷）
④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
高血压患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核核对象关系：
①本人②家属
2.2
您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗？
（EG：
您此前懂得自己血压高吗？
什么时候懂得？
怎么诊断？
血压高到多少？
尚有其她疾病吗？
）
①血压②高血压和糖尿病③高血压和其她疾病
④无高血压（以为不真实，结束问卷）⑤不懂得（失访，结束问卷）
2.3
在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？
大概了检查了什么内容？
为什么没有做体检？
）
①体检过②没有体检，没有人告知
③没有体检，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.4
在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG：
年您接受过随访吗？
在哪里做随访？
测血压、生活方式指引、用药记录了吗？
为什么没有做随访）
①随访过②没有随访，不懂得有
③没有随访，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有随访，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.5
这些健康检查、随访服务是免费吗？
①是②不是（收费金额元，收费因素：
）
③不清晰
2.6
您从什么渠道得知这些服务？
（可多选）
①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其她途径⑦其她（请注明：
）
3
核查成果
3.1
与健康档案记录核对状况：
①相符（跳转到3.3）②存在不相符状况
3.2
与健康档案记录不符内容（可多选）：
①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录
3.3
现场测量血压值：
mmHg
3.4
年最后一次随访记录血压值：
mmHg
3.5
访谈基本状况：
①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.6
真实性核查：
①真实②不真实
3.7
高血压患者血压控制状况：
①达标②不达标
3.8
真实档案中，按照档案记录，年最后一次随访血压控制状况：
①达标②不达标
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
高血压患者健康管理规范性核查表
1.被考核样本机构随机抽查10名被管理高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2.依照档案记录，核查其档案填写与否符合年国家规范规定。
3.依照核查状况，在各题选取项上打“√”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号：
（）
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号：
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
1.3
姓名：
1.4
性别：
①男②女
1.5
联系方式：
1.6
患病状况：
①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其她疾病
2
高血压患者健康管理档案规范性
2.1
年健康体检记录：
（可多选，除①以外，浮现下列任何一种状况均视为不合格）
①有②有，未测量血压③有，现存重要健康问题未填写
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不对的
⑥年没有体检
2.2
按照建档时间，年记录中随访次数：
①达到年版国家规范规定频次
②没有达到年版国家规范规定频次（视为不合格）
2.3
年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）
①随访日期②症状③血压④生活方式指引
⑤服药依从性⑥本次随访分类⑦用药状况⑧随访医生签名
2.4
年随访记录中，对持续两次血压控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊：
①是②否（视为不合格）
2.5
与否合格？
①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
考核单位负责人：
2型糖尿病患者真实性与血糖控制状况核查表
1.被考核样本机构共随机抽查5名被管理糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
2.被访谈者核算姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
依照核查状况，在各题选取项上打“√”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员档案，依照档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号：
（）
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号：
1.2
姓名：
1.3
性别：
①男②女
1.4
联系方式：
1.5
居住地：
县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系成果：
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③未联系上（失访，结束问卷）
④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
糖尿病患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核核对象关系：
①本人②家属
2.2
您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗？
（EG：
您此前懂得自己血糖高吗？
什么时候懂得？
怎么诊断？
血糖高到多少？
尚有其她疾病吗？
）
①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其她疾病
④其她疾病⑤不懂得（结束问卷）
2.3
在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？
大概了检查了什么内容？
为什么没有做体检？
）
①体检过②没有体检，没有人告知
③没有体检，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.4
在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG：
年您接受过随访吗？
在哪里做随访？
测血糖、生活方式指引、用药记录了吗？
为什么没有做随访）
①随访过②没有随访，不懂得有
③没有随访，懂得有，但没时间或觉得没必要
④没有随访，其她因素：
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.5
这些健康检查、随访服务是免费吗？
①是②不是（收费金额元，收费因素：
）
③不清晰
2.6
您从什么渠道得知这些服务？
（可多选）
①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其她途径⑦其她（请注明：
）
3
核查成果
3.1
与健康档案记录核对状况：
①相符（跳转到3.3）
②存在不相符状况（有1项不符，即不真实）
3.2
与健康档案记录不符内容（可多选）：
①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录
3.3
现场测量血糖状况：
①空腹血糖②随机血糖
3.4
现场测量血糖值：
mmol/L
3.5
年最后一次随访记录血糖值：
mmol/L
3.6
访谈基本状况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.7
真实性核查：
①真实②不真实
3.8
糖尿病患者血糖控制状况：
①达标②不达标
3.9
真实档案中，按照档案记录，年最后一次随访血糖控制状况：
①达标②不达标
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
2型糖尿病患者健康管理规范性核查表
1.被考核样本机构随机抽查10名被管理糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2.依照档案记录，核查其档案填写与否符合年国家规范规定。
3.依照核查状况，在各题选取项上打“√”，将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号：
（）
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号：
1.2
档案类型：
①纸质档案②电子档案
1.3
姓名：
1.4
性别：
①男②女
1.5
联系方式：
1.6
患病状况：
①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其她疾病
2
糖尿病患者健康管理档案规范性
2.1
年健康体检记录：
（可多选，除①以外，浮现下列任何一种状况均视为不合格）
①有②有，未测量血压
③有，未测量空腹血糖④有，现存重要健康问题未填写
⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不对的
⑦有，足背动脉搏动未测⑧年没有体检
2.2
按照建档时间，年记录中随访次数：
①达到年版国家规范规定频次
②没有达到年版国家规范规定频次（视为不合格）
2.3
年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）
①随访日期②症状③血压④空腹血糖
⑤足背动脉搏动⑥生活方式指引⑦服药依从性⑧本次随访分类
⑨用药状况⑩随访医生签名
2.4
年随访记录中，对持续两次血糖控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊：
①是②否（视为不合格）
2.5
与否合格：
①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
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