鼻咽癌之诊断与治疗共识Word文件下载.docx

1、 局部放射反应程度与受照面积大小、剂量高低和组织器官有无其它病变有关。一般脑瘤患者，头部照射后照射部位，毛发可能脱落，但治疗结束后，头发一般很快会生长出来；面颈部分照射后，可有口干；胸部照射一定剂量后，出现吞咽时疼痛，一般能耐受，可继续照射，照射结束后疼痛感很快消失；腹部照射发生腹泻，照射结束后，腹泻很快停止。 放疗结束后为什么还要定期到医院复查? 1.所有的恶性肿瘤都有复发和转移的可能，而目前任何一种治疗都不能从根本上消除这种可能，只是减少复发和转移的机率。放射治疗也同样如此。因此患者在放疗结束后必须定期到医院复查，以便及早发现及时治疗复发肿瘤。 2.有些肿瘤对放射线不太敏感，放射治疗期间消

2、退不明显，而当达到足量照射放射治疗结束后肿瘤会渐渐消退。这种情况下患者应严格遵照医生的嘱咐定期到医院复查，以便根据情况作进一步治疗和处理。 3.放射线不但能杀伤肿瘤对正常组织同样也有杀伤作用，而射线对一部分正常组织的损伤是迟发性慢性反应，在放射治疗结束后才逐渐表现出来。有些反应如果能及时发现及时治疗完全可以恢复，否则造成严重的后果将会影响患者的生存质量。以上所述患者务必对复查给以足够的重视，切不要以为放射治疗结束了就万事大吉了。 复查的时间一般可以在治疗后的36个月，有些情况可以按医生的要求在治疗后1个月复查。以后每半年或1年复查一次。 放疗期间病人会有哪些全身反应?如何进行处理? 在放疗期间

3、常见的全身反应有恶心呕吐、食欲不振，疲乏等，一般都不十分严重，多是因放疗后导致胃肠功能紊乱所致，也有的是因为脑干受到照射或放疗野太大，加上患者精神紧张，忧虑、疼痛等都会加重这些反应。可以服用一些健胃消食的药物，如维生素 B 6 ，胃复安或吗叮啉、胃蛋白酶等，以促进胃肠蠕动和消化。另外，应确立战胜疾病的信心，增强与病魔作斗争的勇气，把吃好饭当作首要的治疗，饮食上要作到色、香、味俱佳，种类多样，易消化，无特殊气味，饭后适当作些运动。如果反应十分严重，可采用配合输液，静滴止吐药物，甚至暂时中止治疗的办法来解决。另外，白细胞和血小板下降，也是全身反应之一，可予补血食物如猪肝、猪蹄、升血药物及中药配合治

4、疗，必要时可输成分血并暂停放疗。在放疗期间应至少一周查一次血象，监测血细胞的变化，及早对症治疗以保证治疗的顺利进行。当白细胞小于 3 X 10 9 / 升，血小板小于 70 X10 9 / 升时应暂停放疗，升血对症治疗，血象恢复后再开始治疗。 放射治疗中过程中有哪些注意事项? 1.放疗的副作用轻微，和化疗相比小的多。 2.治疗前所确定的照射部位，切不可自行描划或更改，以免漏照肿瘤组织，伤及健康组织。 3.治疗中心保持照射野在体表标记的完整、清晰，否则应及时找主治医师确定体表标记。 4.照射时病人要按医生叮嘱，摆好姿势。 5.摆完照射部位后，切不可自行移动所照部位，因有时自觉有症状的部位，不一定

5、就是肿瘤所在部位。 6.治疗过程中不可自行用药。 7.每周医生检查1-2次，每位病人均有固定时间。如遇不适可不受时间限制，应随时找给您看病的主治医师检查处置。 8. 一定按预约时间到指定的治疗室治疗，切不可迟到。 治疗结束后注意事项： 1.治疗结束后要按医生的要求，进一步检查和治疗。 2.治疗结束要把治疗预约卡片保存好，可随时持此卡片来门诊，终生都可查到治疗时的病历。 3.按预约时间定期来院门诊复查，如遇不适可随时来院检查。 4.病人如长期同医院失去联系，本中心将定期或不定期地给您去信，届时请按所问内容回信。 5.随诊复查中如发现肿瘤复发或有放射后改变，将设法给予积极治疗。国家卫生研究院癌症研

6、究组台湾癌症临床研究合作组织 印行本共识手册内所提之各种诊治意见，为原则性之建议，希望能为癌症患者及其家属提供一个正确的指引；但对临床医师之医疗行为无绝对之法律性约束力！由於医药科技持续在进步，每位患者的病情亦不尽相同；医师应就病人之病情做个别的考量，病人和家属亦应与医师沟通讨论，以决定最适当之诊治方式。着者：TCOG鼻咽癌研究委员会委员 癌症治疗共识建立之源由自1982年起，癌症已成为国内十大死因排名的第一位，每年罹患癌症人数已突破三万人，可说是国人健康的最大威胁。但是癌症之治疗，在各医学中心间或同一医学中心内不同医师间，有时也会有不同的作法，如此常对患者或家属带来困扰，甚至影响癌症治疗之进

7、行。有监於此，国家卫生研究院癌症研究组台湾癌症临床研究合作组织，集合台湾20多家重要医学中心及区域医院，并网罗癌症相关领域专家，依据台湾目前重要癌症成立不同的疾病委员会，经由不断的开会、讨论及沟通，并藉助国外及国内专家的经验累积，对癌症诊断、手术方式、分期标准、放射与化学治疗的适用性等，凝聚出治疗共识。这些共识可为患者及其家属提供一个正确的指引，并规范医师治疗的方向，不啻是医界摒弃成见、寻求共识、走向合作的开始。我们不希望台湾癌症病人在罹患癌症後，盲目信从非正统、不正确的治疗方式；有了正确的治疗共识，即可让病患及其家属有所遵循。集合医学界基础及临床方面专家的力量，来提昇台湾本土临床医学的水准，

8、是国家卫生研究院一向努力的目标，此次发布癌症医疗标准的治疗共识，对国内之临床治疗，可说影响深远。我们将秉持此一精神，次第将台湾常见之癌症，订定出治疗共识。此外，所有的共识皆会刊载於国家卫生研究院之网页藉此，我要对所有参与草拟共识的医师及专家学者们表达由衷的谢意。他们在百忙之中南北奔波，只求对台湾癌症寻求最佳的治疗共识，其参与之热忱和苦干的精神，实在令人敬佩。 国家卫生研究院院长 吴成文目录一、简介 1二、鼻咽癌之临床表现与诊断 3三、鼻咽癌之放射线诊断与病理 6四、鼻咽癌之分期 9五、鼻咽癌之治疗通则 12六、鼻咽癌远端转移之治疗 15七、鼻咽癌局部复发之治疗 16八、鼻咽癌之追踪 17鼻咽癌

9、研究委员会名单 18鼻咽癌共识撰写小组 20参与评论之各学会代表名单 21一、简介鼻咽癌，乃中国人特有之癌症。根据统计，男性每十万人每年罹患鼻咽癌的人数在台湾是7.7人、美国0.63人、日本0.27人。即使移居美国的第二代中国人也比当地白人罹患率多7倍。一般而言，男性比女性易患鼻咽癌，其比例约3比1。国内最近之统计，每年约有1200人左右发病，鼻咽癌占男性十大癌症之第七位。由於鼻咽癌之好发年龄在40至50岁之壮年期，易对社会、经济、劳力及家庭造成重大冲击。鼻咽癌发生之原因乃多重因素所构成，经研究结果约有三项，即遗传因子、EB病毒感染、环境因素 （小时候多食用腌渍食物或咸鱼、工作环境之空气污染及

10、久而多的吸菸者）。鼻咽癌之常见症状可略分为六项：颈部肿块、单侧之听力障碍或闭塞感、痰中带血丝或鼻涕中含血、一边之鼻塞或鼻涕增多、头痛和脸麻或远看东西馍糊。有上述一项或多项症状之病人，应赶快找耳鼻喉科医师诊察，耳鼻喉科医师可用常规之鼻後镜或鼻咽内视镜观察鼻咽部。其诊断需要经活体切片作病理检查才能确定。诊断确立之後，需要先行判定其临床分期，其中包括耳鼻喉科之常规理学检查、脑神经理学检查、肺部X光、肝脏超音波、全身骨骼同位素扫瞄、头颈部之电脑断层扫瞄摄影或磁振造影检查等。临床分期确立以後，才施行治疗。鼻咽癌之治疗主赖放射治疗，早期 （第一、二期） 单用放射治疗之结果就很好，但晚期 （第三、四期） 或

11、复发之病人可能需要并用化学及手术治疗。经正规治疗之结果，全部病人五年之存活率约有60%，早期病人可高达80%以上，而晚期病人也有30%以上。除了少数病人在治疗开始就有远端转移其病情较难控制之外，鼻咽癌并不是绝症，是一种可以控制及治癒的癌症。经正规方式治疗以後，病人多数能够恢复，而回去工作。台湾鼻咽癌之早期诊断率以及治疗成绩，如今在世界上是相当突出而有名的。治疗後，少数病人可能复发，所以定期追踪检查是必要的。二、鼻咽癌之临床表现与诊断鼻咽部位於鼻腔後方与口咽上方 （即软 後上方，无法直接目视），经由後鼻孔与前面鼻腔相通，经由侧壁之耳咽管与中耳腔相通。鼻咽部经由丰富之淋巴管与咽後淋巴结及其他颈部淋

12、巴结相通，鼻咽癌之临床表现与这些解剖学特性相当有关。鼻咽癌常见之症状如下：1. 颈部肿块：约有百分之七十至八十之病患在确立诊断时已有颈部肿块，这是因为鼻咽部具有丰富的淋巴管道，癌细胞很容易经由这些淋巴管转移到颈部淋巴结或全身其他各处，如骨骼、肺脏、肝脏等。2. 鼻涕或痰带血丝：鼻咽肿瘤表面溃烂出血导致鼻涕或痰 （尤其是由鼻部倒吸的痰） 带血丝，经由前鼻孔大量流鼻血的现象其实并不多见。3. 鼻部症状：鼻部症状包括鼻塞、脓鼻涕、恶臭分泌物等，主要是由於鼻咽肿瘤堵塞鼻孔、鼻腔或因肿瘤溃烂而产生。4. 耳部症状：耳部症状主要是因为耳咽管功能受损所产生，耳咽管具有平衡中耳腔压力的功能，比如登山或搭飞机时

13、会有耳部闷塞的感觉，经由吞口水、打哈欠等动作来打开耳咽管平衡中耳腔压力，便会让我们有豁然开朗的感受。因此，当鼻咽癌肿瘤侵犯耳咽管时，就会产生耳塞、耳鸣、中耳积液、听力障碍等症状。5. 头痛：鼻咽部位於头颅中央，与鼻窦、颅腔相隔，当鼻咽癌肿瘤侵犯到鼻窦、脑膜或颅腔时，便会造成头痛现象，此种头痛通常是单侧性。6. 脑神经症状：鼻咽部位於头颅中央，隔着坚硬的颅底骨与颅腔隔开。但在鼻咽部周围有血管与神经通道，鼻咽癌肿瘤细胞常沿着这些孔道侵犯到颅腔内，造成上述之头痛现象，或甚至侵犯脑神经引起其功能障碍。如第五脑神经 （三叉神经） 受损，便会造成脸部皮肤感觉麻木；如第六脑神经 （外展神经） 受损，便会造成

14、眼球运动障碍而产生复视现象。其他舌下神经、迷走神经障碍，则会造成吞咽困难或声音沙哑的症状。因此，有上述症状之病人，就必须作鼻咽部检查，以确定是否罹患鼻咽癌。由於鼻咽部之特殊解剖位置，无法直接目视，需借助鼻後镜或鼻咽内视镜才能检查。鼻後镜检查是利用压舌板压住受检者舌部，再将一小镜子放置於口咽部深处，检查者利用灯光与头镜来检视鼻咽部。而鼻咽内视镜是一种特殊的光学仪器，直接由前鼻孔放入，经过鼻腔直接检视鼻咽部。鼻咽内视镜可分为软式或硬式，前者较舒适，而後者则较方便做鼻咽切片。临床上检测血清抗EB病毒抗体有诊断及追踪参考价值，抗体效价高低可作为参考，但确立鼻咽癌的诊断仍必须依靠鼻咽切片的病理检查。鼻咽

15、切片通常采用局部麻醉方式，经由鼻部夹下怀疑的组织送病理检查，如肿瘤很小或位置特殊时，最好在鼻咽内视镜监视下操作，必要时需要重复切片才能得到诊断。鼻咽切片是诊断鼻咽癌必要之检查，通常不太疼痛或出血，也不会造成癌细胞扩散或转移。三、鼻咽癌之放射线诊断与病理1. 鼻咽癌的影像诊断有效的治疗，来自於正确的治疗方针，而方针的选择，却有赖於确实可靠的诊断与病灶范围的认定。在解剖上，鼻咽是一个医师不容易用肉眼直接查看或用手触诊的结构。因此，临床上对鼻咽癌的诊断，须依靠鼻後镜或鼻咽内视镜与医学影像的帮忙。用鼻後镜或鼻咽内视镜检查鼻咽，好比是用潜望镜直接伸入屋内查看墙上的表面是否有异常，而墙壁本身的结构及墙壁以

16、外，则有赖医学影像检查，否则无法一探究竟。电脑断层扫瞄摄影 （computer tomography，简称CT） 及磁振造影 （magnetic resonance imaging，简称MRI），是目前普遍使用於鼻咽癌诊断的医学造影术。CT及MRI可提供各种切面的数位化影像，呈现鼻咽部内的结构与病灶。如能仔细地选用造影参数，配合医师的审慎判读，就现阶段的医疗水准而言，对於鼻咽癌的诊断与扩散范围的认定，CT与MRI两者各见优劣。CT对骨质解析度较高，MRI对软组织解析度较优；值得一提的是，CT与MRI的检查均需注射对比剂。尽管产生对比的原理不同，但两者对比剂皆需由静脉给药，再经由血液循环将对比剂

17、带至病灶处，藉以突显病灶与邻近正常组织间的对比度，以增加病灶的侦测敏感度与准确度。除了呈现鼻咽癌在鼻咽处的肿瘤大小外，CT及MRI可帮助确认肿瘤的扩散情况，如鼻腔、鼻窦、鼻咽旁、颞下窝、颈动脉鞘、脊椎及脊椎周围肌肉群、口咽、颅底及颅内等。这些部位是否有肿瘤的侵犯，会直接影响治疗方针的决定与治疗的效果；除了原发癌及直接侵犯邻近结构的评估外，影像检查对癌转移的诊断更是不可或缺，如颈部淋巴结、肺部与胸廓、肝脏、脊椎与骨骼系统等器官转移的诊断，必须依靠X光检查、CT、MRI、超音波及核子医学等造影技术，才可能评估转移的有无与范围。对於经过治疗後的鼻咽癌病患的疗效评估，除了临床上及实验室各项检查外，影像

18、的追踪检查也是重要的步骤。这些追踪检查除评估治疗效果之外，也可侦测是否有肿瘤复发或远端转移。2. 鼻咽癌的病理组织学分类目前各医院大多沿用世界卫生组织 （WHO） 於1978年提出并於1991年修正的鼻咽癌分类法。世界卫生组织1978年的分类法，将鼻咽癌区分为：? Type 角化鳞状细胞癌（keratinizing squamous cell carci-noma），其癌细胞有典型的鳞状上皮角化特质。 Type 未角化癌 （non-keratinizing carcinoma），其癌细胞型态较多样化，其中多角型细胞 （polygonal cell）、梭状细胞 （spindle cell） 等，

19、都可见到。癌细胞间有清楚的界限。有些癌细胞甚至呈现鳞状细胞分化现象。癌细胞群与淋巴间质之间，有清晰的界限。 Type 未分化癌 （undifferentiated carcinoma），其癌细胞没有特殊的分化，癌细胞间的界限不清楚，细胞浆不多，细胞核大而成空泡状，并可见到清楚的核仁。癌细胞群常被大量淋巴细胞所浸润，而形成癌细胞与淋巴细胞混杂难以分辨的特殊现象。世界卫生组织1991年修正的分类法，仍保留角化鳞状细胞癌 （Type I） 的分类项目，并将未角化癌和未分化癌收纳在未角化癌 （Type II） 项目中。再把未角化癌分成分化型 （Type IIa, differentiated）和未分化

20、型（Type IIb, undifferentiated） 二种。名称虽有改变，但实质与1978年的分类法相差不远。附表：1991年与1978年鼻咽癌分类法之比较1991分类法 1978年分类法Type I 角化癌 Type IType II未角化癌 Type IIa分化型 Type IIType IIb未分化型 Type III四、鼻咽癌之分期TNM分期系统为国际间普遍接受的分期系统。T代表原发肿瘤在鼻咽部位向四面八方侵犯的程度，依大小及范围分为四期 （T1 4）；N代表颈部淋巴结转移之有无、大小及位置的高低；M代表有无远端转移。正确的T分期必须靠电脑断层扫瞄摄影或磁振造影检查才能判定，而N

21、分期主要是靠临床医师的触诊，并佐以电脑断层扫瞄摄影或磁振造影检查来加以判定。M的分期要靠胸部X光、骨骼同位素扫瞄及腹部肝脏超音波等来加以判定。TNM鼻咽癌分期 （国际联合抗癌联盟/美国联合癌症委员会，UICC/AJCC，1997年版）：1. 原发性肿瘤 （T）：T1：肿瘤局限在鼻咽部内。T2：肿瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。T2a：无鼻咽旁 （parapharyngeal） 侵犯。T2b：有鼻咽旁 （parapharyngeal） 侵犯。T3：肿瘤侵犯到颅底骨骼或鼻窦内。T4：肿瘤侵犯到颅内、脑神经、颞下窝 （infratemporal fossa）、下咽部或眼窝。2. 颈部淋巴结 （N）

22、：Nx：淋巴结无法判定。N0：无颈部淋巴结转移。N1：单侧颈淋巴结转移，淋巴结最长径小於6公分，无锁骨上窝转移。N2：双侧颈淋巴结转移，淋巴结最长径小於6公分，无锁骨上窝转移。N3：N3a：有任一淋巴结等於或超过6公分。N3b：锁骨上窝有淋巴结转移。3. 远端转移 （M）：Mx：远端转移无法判定。M0：无远端转移。M1：有远端转移。4. 分期：第一期 （） T1 N0 M0第二A期 （a） T2a N0 M0第二B期 （b） T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0, N1 M0第三期 （） T1 N2 M0 T2a, T2b N2 M0 T3 N0, N1, N2 M0第四A期 （

23、a） T4 N0, N1, N2 M0第四B期 （b） Any T N3 M0第四C期 （c） Any T Any N M1 T1 T2a T2b T3 T4N0 a b aN1 b b b aN2 aN3 b b b b b五、鼻咽癌之治疗通则1. 第一期及第二期鼻咽癌是属於较为放射敏感的肿瘤，体外放射治疗是治癒性的治疗方式，也是目前的标准治疗。最常使用的机器为直线加速器或钴六十治疗机。放射治疗的范围包括鼻咽部、附近组织及颈部淋巴区。放射治疗剂量约70 Gy，每天1.8 2.0 Gy，连续治疗7至8周。五年存活率约72 86%。合并放射治疗及化学治疗，是否可以进一步提升第二期病人存活率则尚待

24、研究。对於早期鼻咽癌，除了体外放射治疗再加上鼻咽腔内近接治疗，是否增加局部控制率仍有待进一步的临床研究。由於可能的副作用，施行前必须判断其利害得失。一般而言，急性的放射治疗副作用是相当常见的，如中度的口咽黏膜炎、咽喉疼痛、轻度到中度的皮肤炎等，皆能在治疗完成数周内恢复。而持续较久的亚急性副作用，如口乾、颈肌肉纤维化及中耳炎等，则时有发生，但不严重。至於严重的晚期副作用，如软组织坏死、骨骼坏死、局部脑组织或脊髓受损，则较少发生。2. 第三期及第四期 （无远端转移）体外放射治疗剂量约70 74 Gy，每天1.8 2.0 Gy，治疗7至8周。单独放射治疗之存活率约30 50%，第三期比第四期较好。局

25、部复发与远端转移是治疗失败的主因，因此合并放射治疗及化学治疗以提高治癒率，是目前国内各大医学中心的重要研究方向。化学治疗可能有助於鼻咽癌病人，给予的时机及种类包括：（1） 放射治疗後之辅助化学治疗 （adjuvant chemo-therapy），（2） 放射治疗前之引导化学治疗 （induction chemo-therapy），（3） 放射治疗并行化学治疗 （concomitant chemo-therapy）。目前应以那一种方式合并治疗，尚未有确切的定论。部份晚期鼻咽癌病人，可考虑使用一天两次或多次之放射治疗 （hyperfractionated radiotherapy），可提高放射治

26、疗之剂量，并减少神经组织之延迟性伤害。其局部控制的效果是否优於一天单次之治疗，目前亦无定论。少数的病人在治疗後2至3个月仍可摸到残余之颈部肿块，此时可考虑进一步治疗或观察。3. 口腔卫生之维护和保健由於放射治疗之范围常包括唾液腺，所以治疗後唾液 （口水） 之分泌减少，口乾是无法避免之副作用。口乾会增加蛀牙之发生，彼时牙齿治疗效果不好，难度增加，因此放射治疗前宜会诊牙科医师，有些病人甚至需要拔牙，才能达到口腔卫生保健之要求，这方面有赖牙科医师提供专业之诊疗服务。六、鼻咽癌远端转移之治疗远端转移较常见的位置包括骨骼、肺脏及肝脏。骨骼转移可能是单一或多发，可能无症状或是有疼痛的症状。治疗方法视个别情

27、况而定，包括放射治疗、化学治疗。若有骨折或导致脊髓压迫的危险时，则可考虑加做手术治疗。肺脏、肝脏转移也可能单一或是多发。肺脏转移初期无症状，严重时会咳嗽、咳血、呼吸困难。肝脏转移初期无症状，严重时会右上腹部疼痛或可摸到肿块，甚至导致肝机能衰竭。通常发生内脏转移时，一般以化学治疗为主，部分的病人於化学治疗後可有长期缓解之机会。较常使用药物有5FU、cisplatin、anthracyclines、mitomycin C等。依临床状况及权衡其副作用，如血球降低、粘膜发炎、听力或肾脏功能的影响等，可给予单一或复方化学治疗，复方化学治疗之缓解率约为50%。新的药物如gemcitabine、paclit

28、axel，目前仍在临床试验中。在特殊情况下，较局部的病灶可考虑接受放射治疗或手术治疗。七、鼻咽癌局部复发之治疗放射线照射是治疗鼻咽癌的主要方法，效果良好，但与所有癌症治疗一样，仍不免有少数复发的现象。局部复发的鼻咽癌，再度体外放射治疗国内仍然约有15 35%的五年存活率，但是第二次的放射治疗很可能造成较严重的放射线伤害，因此病人需与主治医师详细讨论。鼻咽部复发的鼻咽癌，可考虑作颅底手术切除，有机会可完全切除，或考虑合并化学治疗。大致而言，伤口因放射线照射过癒合较慢，且颅底手术相当繁复，术前需与主治医师详细讨论。颈部残留肿块或复发，则施行颈部廓清术或放射治疗。总之，及早发现鼻咽癌复发，施以适当治疗，病人较有第二次治癒的机会。八、鼻咽癌之追踪鼻咽癌病人完成治疗後，宜定期追踪。肿瘤复发的病人约有80%是在两年内发生，此後逐年递减，超过五年以後，疾病复发的机会低於5%。所以