市人民医院2021年“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动实施方案..docx

1、市人民医院2021年“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动实施方案各科室：为进一步规范全区各级各类医疗机构医疗服务行为，坚决纠正 医疗检查、用药、治疗等方面的突出问题，切实维护人民群众健康 权益，不断提升人民群众看病就医获得感和满意度，卫健委决定2021 年期间，在巩固上年度专项整治成果的基础上，继续在全区开展“合 理检查、合理用药、合理治疗专项整治行动（以下简称“三合理行 动”）。现根据“卫生健康委员会关于印发2021年“合理检查、合 理用药、合理治疗专项整治行动方案的通知，结合医院实际制 定本实施方案。一、行动目标：医院通过开展“三合理”专项整治行动，严格落实国家卫生健 康委、人民政

2、府关于加强医疗服务管理的政策措施和各项规定，规 范医院医务人员的执业行为，严厉打击和处理提供医疗服务过程中 违规和不合理检查、用药和治疗行为，提升医疗服务质量。通过专 项整治行动实施，建立健全监督医院医务人员执业行为的长效机制， 树立风清气正的医疗行业新风尚，切实保障人民健康权益。二、组织领导：为了更好的在医院开展“合理检查、合理用药、合理治疗”专 项整治行动，纠正医院医疗服务过程医疗检查、用药、治疗等方面 不合理、不规范问题，特成立医院“合理检查、合理用药、合理治 疗”专项整治行动领导小组：组 长:XXX副 组长：XXXXXX成 员:XXX领导小组办公室设在医院质控办，办公主任由XXX兼任，

3、医保 科、医教科及其他职能科室协助。工作职责：1、制定本院“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动 实施方案；2、发动全体医务人员参与“三合理”专项行动，结合医院实际 开展专项行动；3、对各科室医务人员落实“三合理”情况进行定期或不定期的 督导检查；4、建立健全“三合理行动”长效管理机制，形成科学管理的制 度体系，并将本次活动的考核结果纳入医院绩效考核。三、行动范围：医院各临床、门诊、医技科室四、重点任务：（一）规范临床检查行为1、建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应症、 必要性、检查结果阳性率等进行评估并在医院内部公示。责任科室：医教科执行科室：功能检查科室、检验科、放射科2

4、、制定检查检验结果互认制度，明确向社会公布检查检验结果 互认的诊疗项目和流程，并付诸实施。责任科室：医教科、医保科执行科室：功能检查科室、检验科、放射科、各临床医师3、加强信息化建设，对高值高频、群众反映突出的检查项目要 实时监控，对不合理医疗检查主动发现、实时提醒、及时干预，重 点督导检查无依据检查和重复检查行为。责任科室；医保科、医教科、质控办、信息科执行科室：各临床科室4、每季度在医院医疗质量控制和安全管理简讯中，对高值 高频检查项目和不合理检查进行公示和通报。责任科室：质控办、信息科执行科室：各临床科室（二）促进临床合理用药1、医师依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径，合理开 具处

5、方，预先选用国家基本药物、国家组织集中采购的药品、国家 医保目录药品。责任科室：药剂科、医保科、质控办执行科室：各临床科室、门（急）诊科室临床医师2、充分发挥药师作用，加强处方审核和点评，重点管理国家和 监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物使用情况。处方 点评结果每月在医院药讯上公示，及时反馈。执行科室：各临床科室3、对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、 从本院药品采购目录剔除等措施予以处理。以临床用药需求为导向, 动态调整医院基本药品供应目录。责任科室：药剂科、医保科执行科室：各临床科室4、严格控制高值医用耗材的不合理使用，强化使用过程管理和 评估。责任科室：医教科、

6、设备器械科执行科室：各临床科室（三）加强医疗行为管理1、严格执行国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药 指导原则、临床路径病种管理等要求，结合医院的实际情况制定切 实可行的医院标准，医院医务人员必须遵照执行，使用 适当的检查、 适宜的技术和药物，因病施治。责任科室：医教科、药剂科、质控办执行科室：各临床科室、门（急）诊科室2、进一步强化医疗技术准入和卫生技术评估，建立相应的准入、 评估制度和标准。责任科室：医教科执行科室：各临床科室3、进一步强化临床路径病种管理，逐步提升临床路径病种管理 的入经率、完成率，降低变异率、退出率，使各项指标达到要求。责任科室：质控办、信息科、医保科执行科室：

7、住院部各临床科室4、建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制，将不合理诊疗行为 纳入医务人员每月的绩效考核中进行监督，重点整治违反诊疗常规、 诱导医疗和过度医疗等严重违规行为。责任科室：医教科、质控办五、实施步骤：（一）动员部署、自查阶段（2021年1-2月）。按照医院的部署 成立“三合理行动工作领导小组，制定工作方案，召开全院职工 动员大会，通过广泛深入的宣传和思想发动，教育引导医院全体医 务人员严格执行各项禁止性规定，不断增强遵纪守法和廉洁从医意 识，正确约束和引导医疗服务行为。全院医务人员都要对照“三合 理行动”要求，查找工作中存在的问题和不足，各责任科室制定整 改问题清单，明确整改时限，细化

8、责任到人。（二）整治阶段（2021年3月-10月）。各责任科室和执行科室 对照问题清单，全力以赴自查整改。通过终末病历质控检查考核， 运行病历审查督导等多种方式，对科室自查整改情况进行督导，发 现问题深入剖析问题根源，明确整改措施，立即督促落实。同时接 受卫生健康行政部门的巡查和暗访检查。曝光违规违纪典型案例， 建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制。（三）评估阶段（2021年11月-12月）。对本院“三合理”专项整治行动进行总结，对工作落实不力的 及时纠偏，督促整改并问责责任科室。对整治效果好、群众反映好 的大力宣传，树立正面典型。主动接受卫生健康行政部门对本医院 专项整治行动开展情况的

9、评价评估。六、工作要求：（一）加强领导，落实责任。推进“三合理行动”是进一步规 范医疗行为，切实解决群众看病就医的操心事、烦心事和揪心事的 具体行动。医院各级负责人要提高政治站位，充分认识整治行动对 弘扬伟大的抗疫精神和卫生健康职业精神的重要意义。各职能科室 和责任科室要主动作为，加强组织领导，医院主要领导负总责，分 管院长具体抓，全院形成工作合力，通过一年的整治行动，着力解 决一批看病就医方面的突出问题。（二）加强监督，严肃问责。各职能科室和责任科室对医院医 务人员落实“三合理”要求情况进行持续督导检查。对违反行业禁 令和“若干规定的行为大力追查和纠正。层层落实责任，对不认 真履行职责、失职、渎职行为要依法依规问责。对工作不力导致严 重后果的追究直接责任。对违反“三合理行为隐瞒不报、压案不 查、包庇袒护的，要严肃处理。（三）畅通渠道，务求实效。医院对发现的违法违规行为要依 法依规严厉打击，建立案件台账，做到有案必查，违法必究。面向 社会公布“三合理行动专线举报电话、专用邮箱，畅通投诉渠道， 接受社会监督并建立举报投诉台账，确保件件有着落，事事有回音。 对违规违纪的科室和医务人员名单进行警示通报，形成“三合理 整治持续高压态势。市人民医院2021年2月3日（此件公开发布）抄报：市卫生健康局市人民医院办公室2021年2月3日印发