市人民医院2021年“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动实施方案..docx

市人民医院2021年“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动实施方案..docx

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市人民医院2021年“合理检查、合理用药、合

理治疗”专项整治行动实施方案

各科室：

为进一步规范全区各级各类医疗机构医疗服务行为，坚决纠正医疗检查、用药、治疗等方面的突出问题，切实维护人民群众健康权益，不断提升人民群众看病就医获得感和满意度，卫健委决定2021年期间，在巩固上年度专项整治成果的基础上，继续在全区开展“合理检查、合理用药、合理治疗专项整治行动"（以下简称“三合理行动”）。

现根据“卫生健康委员会关于印发《2021年“合理检查、合理用药、合理治疗"专项整治行动方案》的通知"，结合医院实际制定本实施方案。

一、 行动目标：

医院通过开展“三合理”专项整治行动，严格落实国家卫生健康委、人民政府关于加强医疗服务管理的政策措施和各项规定，规范医院医务人员的执业行为，严厉打击和处理提供医疗服务过程中违规和不合理检查、用药和治疗行为，提升医疗服务质量。

通过专项整治行动实施，建立健全监督医院医务人员执业行为的长效机制，树立风清气正的医疗行业新风尚，切实保障人民健康权益。

二、 组织领导：

为了更好的在医院开展“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动，纠正医院医疗服务过程医疗检查、用药、治疗等方面不合理、不规范问题，特成立医院“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动领导小组：

组长:

XXX

副组长：

XXX XXX

成员:

XXX

领导小组办公室设在医院质控办，办公主任由XXX兼任，医保科、医教科及其他职能科室协助。

工作职责：

1、 制定本院“合理检查、合理用药、合理治疗”专项整治行动实施方案；

2、 发动全体医务人员参与“三合理”专项行动，结合医院实际开展专项行动；

3、 对各科室医务人员落实“三合理”情况进行定期或不定期的督导检查；

4、 建立健全“三合理行动”长效管理机制，形成科学管理的制度体系，并将本次活动的考核结果纳入医院绩效考核。

三、行动范围：

医院各临床、门诊、医技科室

四、重点任务：

（一）规范临床检查行为

1、建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应症、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在医院内部公示。

责任科室：

医教科

执行科室：

功能检查科室、检验科、放射科

2、 制定检查检验结果互认制度，明确向社会公布检查检验结果互认的诊疗项目和流程，并付诸实施。

责任科室：

医教科、医保科

执行科室：

功能检查科室、检验科、放射科、各临床医师

3、 加强信息化建设，对高值高频、群众反映突出的检查项目要实时监控，对不合理医疗检查主动发现、实时提醒、及时干预，重点督导检查无依据检查和重复检查行为。

责任科室；医保科、医教科、质控办、信息科

执行科室：

各临床科室

4、 每季度在医院《医疗质量控制和安全管理简讯》中，对高值高频检查项目和不合理检查进行公示和通报。

责任科室：

质控办、信息科

执行科室：

各临床科室

（二）促进临床合理用药

1、 医师依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径，合理开具处方，预先选用国家基本药物、国家组织集中采购的药品、国家医保目录药品。

责任科室：

药剂科、医保科、质控办

执行科室：

各临床科室、门（急）诊科室临床医师

2、 充分发挥药师作用，加强处方审核和点评，重点管理国家和监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物使用情况。

处方点评结果每月在《医院药讯》上公示，及时反馈。

执行科室：

各临床科室

3、 对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、从本院药品采购目录剔除等措施予以处理。

以临床用药需求为导向,动态调整医院基本药品供应目录。

责任科室：

药剂科、医保科

执行科室：

各临床科室

4、 严格控制高值医用耗材的不合理使用，强化使用过程管理和评估。

责任科室：

医教科、设备器械科

执行科室：

各临床科室

（三）加强医疗行为管理

1、 严格执行国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径病种管理等要求，结合医院的实际情况制定切实可行的医院标准，医院医务人员必须遵照执行，使用适当的检查、适宜的技术和药物，因病施治。

责任科室：

医教科、药剂科、质控办

执行科室：

各临床科室、门（急）诊科室

2、 进一步强化医疗技术准入和卫生技术评估，建立相应的准入、评估制度和标准。

责任科室：

医教科

执行科室：

各临床科室

3、 进一步强化临床路径病种管理，逐步提升临床路径病种管理的入经率、完成率，降低变异率、退出率，使各项指标达到要求。

责任科室：

质控办、信息科、医保科

执行科室：

住院部各临床科室

4、建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制，将不合理诊疗行为纳入医务人员每月的绩效考核中进行监督，重点整治违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为。

责任科室：

医教科、质控办

五、实施步骤：

（一） 动员部署、自查阶段（2021年1-2月）。

按照医院的部署成立“三合理行动"工作领导小组，制定工作方案，召开全院职工动员大会，通过广泛深入的宣传和思想发动，教育引导医院全体医务人员严格执行各项禁止性规定，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。

全院医务人员都要对照“三合理行动”要求，查找工作中存在的问题和不足，各责任科室制定整改问题清单，明确整改时限，细化责任到人。

（二） 整治阶段（2021年3月-10月）。

各责任科室和执行科室对照问题清单，全力以赴自查整改。

通过终末病历质控检查考核，运行病历审查督导等多种方式，对科室自查整改情况进行督导，发现问题深入剖析问题根源，明确整改措施，立即督促落实。

同时接受卫生健康行政部门的巡查和暗访检查。

曝光违规违纪典型案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制。

（三） 评估阶段（2021年11月-12月）。

对本院“三合理”专项整治行动进行总结，对工作落实不力的及时纠偏，督促整改并问责责任科室。

对整治效果好、群众反映好的大力宣传，树立正面典型。

主动接受卫生健康行政部门对本医院专项整治行动开展情况的评价评估。

六、工作要求：

（一） 加强领导，落实责任。

推进“三合理行动”是进一步规范医疗行为，切实解决群众看病就医的操心事、烦心事和揪心事的具体行动。

医院各级负责人要提高政治站位，充分认识整治行动对弘扬伟大的抗疫精神和卫生健康职业精神的重要意义。

各职能科室和责任科室要主动作为，加强组织领导，医院主要领导负总责，分管院长具体抓，全院形成工作合力，通过一年的整治行动，着力解决一批看病就医方面的突出问题。

（二） 加强监督，严肃问责。

各职能科室和责任科室对医院医务人员落实“三合理”要求情况进行持续督导检查。

对违反行业禁令和“若干规定"的行为大力追查和纠正。

层层落实责任，对不认真履行职责、失职、渎职行为要依法依规问责。

对工作不力导致严重后果的追究直接责任。

对违反“三合理"行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，要严肃处理。

（三） 畅通渠道，务求实效。

医院对发现的违法违规行为要依法依规严厉打击，建立案件台账，做到有案必查，违法必究。

面向社会公布“三合理行动"专线举报电话、专用邮箱，畅通投诉渠道，接受社会监督并建立举报投诉台账，确保件件有着落，事事有回音。

对违规违纪的科室和医务人员名单进行警示通报，形成“三合理"整治持续高压态势。

市人民医院

2021年2月3日

（此件公开发布）

抄报：

市卫生健康局

市人民医院办公室

2021年2月3日印发