医院功能与任务docx.docx

1、医院功能与任务docx医院功能与任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评价要点 执行与落实部门1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，确保适度规模。1.1.1.1由医院提供数据、材料1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1【 C】 1、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病【 C】2、是否涉及诊疗的设施设备、技术梯队与设置能力2 、急诊部门独到 急 诊 留 观 病立设置，承担本区域急危重的诊疗。3 、预防、保健、例？康复独立设置。4、重症医学床位占2%。预防、保

2、健未独立【 B】1、床位 3%；2、符合重症评估标准的患者30%； 设置！( 【 A】 5%, 40%)重症医学床位 （抢救室？）1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准1.1.【C】 1、二级医院设置“基本标准” ；【 C】输血科 / 室目3.12、提供评审前一年手术和住院的前十大病种；2.（ 1）一前为二级专业组，级科室：输血科 / 室，临床营养科 / 室； 2. （ 2）二级科室或临 床 营 养 科 / 室专业组：内科为呼吸、消化、心血管内科专业组，其中妇缺；急诊科挂牌、产科的计划生育专业组，中医科的中医综合、针灸科、推重症医学科、 感

3、染拿科 / 专业组。【 B】重点专业科室1 个（卫生行政部门批复性疾病科、病理科的）；假如科室缺失、专业不全，应有卫生行政部门支持性缺文件。【 A】临床重点科室 2 个 注：内科重点专科为消化专业组 外科为普外科附件 1【 B】重点专业待批复。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（见附件2）1.1.4.1【 C】1. 参见附件2 由检验科、 放射科、 超声科、 特检科、注：院办提供全院药剂科提供数据、资料。 2. 工程技术人员 / 卫生技术人员各科室各部门人不低于 0.5%，此数据由院办提供。 【B】 1. 医技科室主任力

4、资源配备数据均具主治职称，2. 其项目完全达到集中设置、统一管理、以及各级各类人资源共享【 A】 1. 本县市的质控中心或重点专科，2.医技员统计数据。 提交科室主任具副高职称 30%评审办归档。科学规范的内部管理机制评审标准评价要点执行与落实部门1.2.1坚持公立医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1【C】1. 医院文化、 服务宗旨、 院训、发展规划 （由【 C】2. 保障基本医疗服务的相关制院办、党支部提供资料） ； 3.前三年的公益项目、度与规范的落实活动等（由院办、财务科提供资料）。【 B】 1. 深化改革，“以病人为中心” ，优化质量、优化服务、降低成本、控制

5、费用的措施（由医务科、护理部、门诊部、 财务科提供资料） 2. 前三年开展公益活动受到的表彰（由办公室提供资料）。【 A】公立医院改革取得成效与社会调查满意度高（由办公室提供资料）。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1【C】有保证所有住院医师接受规范化培训的制度、培训计划，定期评估总结。 （医务科）【 B】征求受训住院医意见和建议； 【 A】定期总结和征求意见，持续改进培训管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目1.2.3.1【C】本院临床路径实施方案（已有工作方案）；医【 C】诊疗指南、操作规范由

6、科室制院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案定医务科备案，质管方案由医务科【 B】有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和制定。【 B】是否成立质检科承担落单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，实此项工作？【 A】制定制度落实奖改进。【 A】1. 开展路径试点专业和病种数、符合进罚措施提高入组率和完成率。2. 管入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。理资料缺。2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染6 个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。3. 有信息化支持。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间1.2.4.1

7、【 C】1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研；【 C】要求：门诊部、护理部、医务2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研；科、财务科、药剂科、超声科、放3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住射科等部门拿出调研结果及相关的院天数的措施。 【 B】医院从系统管理、流程再造等改进措施。【 B】整改措施。 【 A】信方面通过多部门协作，落实整改措施；2. 缩短住院息科出具 3 年来的平均住院天数。等候时间； 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象；（条形图）4. 医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】评审前3 年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低

8、趋势。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。【 C】1. 有贯彻落实国家基本药物临床应用指南【 C】1、2 由药剂科提供数据和资料。1.2.5.1和国家基本药物处方集 ，优先使用国家基本药物【 B】1、2 由药剂科提供资料，反馈的相关规定及监督体系； 2. 有专门人员定期对医师意见可以和医务科联合发布。【 A】处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及由药剂科提供数据。反馈。【 B】1. 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2. 主管职能部门定期对优先使用国家基本药物

9、情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【 A】对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务21.2.6.1 【 C】1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管 我院能符合要求。但特需服务的范理机制； 2. 特需服务规模占全院服务规模 5%；【 B】 围有待进一步明确？（便民服务）特需门诊量不超过专家门诊量 3%，住院特需床位数量占开放床位数 3%。【 A】特需门诊量占总门诊量为 1%，住院特需床位数量占开放床位数 1%。承担政府指令性任务评审标准评价要点执行与落实部门1.3.1根据政府指令承担对口支援

10、基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.【 C】 1. 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管【 C】 1 由院办公室提供院领导办公会1理，有计划和具体实施方案；2. 有专门部门和人员研究支援基层的计划和实施方案；2.负责基层医院支援协调工作；3. 针对受援医院的需医务科负责协调工作； 3. 医务科、护求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 23 个重理部提供技术指导、人才培养等相关点，实施系统的技术指导，人才培养及管理帮扶；资料； 4. 提供支援基层纳入晋升的条4. 参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评件资料。如要达到【 B】【 A】需要填

11、补内容。【 B】1. 职能部门加强对口支援工作监督管理；更多相关资料及落实相关的任务。2. 定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果；【 A】通过 3 年对口帮扶， 受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.【 C】 1. 有专门部门依据法律法规和规章、规范负【 C】 1、 2 预防保健科的建立并负责；1责传染病管理工作； 2. 有指定人员负责传染病疫情3 为感染科（临床各科）的日常工作监控、 报告以及传染病预防工作； 3.对发现的法定并负责； 4 由感染办

12、、总务科及感染传染病患者、 病原携带者、 疑似患者的密切接触者科负责落实； 5. 由门诊部负责落实； 6采取必要的治疗和控制措施；4. 对本单位内被传染由医务科和财务科负责； 7 由感染科、病病原体污染的场所、 物品以及医疗废物实施消毒皮肤科（免费咨询等） 、检验科（如孕和无害化处理； 5. 有传染病预检、 分诊制度，对传期三检项目等）等提供对特定对象提染病患者、 疑似传染病患者应当引导至相对隔离的供救助服务的案例资料、登记等。8.分诊点进行初诊； 6. 有对特定传染病的特定人群实由产科实施和提供资料。 【 B】 1由感行医疗救助的相关制度和保障措施；7. 依照规定为染科、皮肤科、儿科等凡是有

13、接收传特定对象 （如结核病、 艾滋病等） 提供医疗救助服染病患者的科室完成登记报告，并负务；8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接责本科范围内消毒隔离、废物处理的种工作。【 B】1. 门诊、住院诊疗信息登记完整，传工作，预防保健科、感染办等负责监染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范；督管理； 2 由预防保健科完成监督检2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析 查、总结分析报告。 【 A】由预防保健（有记录文件） 。【 A】持续改进传染病管理，无传科、信息科等负责相关的资料。染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.3.

14、【 C】 1. 有针对本地区人群健康状况特点开展健康【 C】 1、 2 以预防保健科为主，党支1教育与健康促进以及健康咨询、 健康保健等公益性部、院办、宣传科等组织落实及相关活动；2. 有接受各级行政部门指令或医院自发组织资料；【 B】由预防保健科落实； 【 A】的社会公益活动。 【 B】开展社区健康教育与健康促由院办落实此标准及相关的文件。进，对开展健康教育、 健康促进、 健康咨询等公益3活动有定期效果评价， 持续改进。【 A】医院达到无烟医院的标准。1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门的规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实

15、可靠。1.3.4.【 C】 1. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息【 C】1、2 由信息科 （院办） 提供；【 B】1的制度与流程， 按规定完成医院基本运行状况、医由信息科制订； 【 A】由信息科到有关疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息的报送工部门落实。作； 2. 有保证信息真实、 可靠、完整的具体核查措施；【 B】落实信息报送前的审核程序， 实行信息报告问责制。【A】当地卫生行政或统计部门信息显示，近三年内： 1. 未发生统计数据上报信息严重错误；2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。应急管理评审标准 评价要点 执行与落实部门1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制订的应急预案。

16、服从指挥调度，承担本县城内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1【 C】 1. 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级【 C】1 下发上级部门的有关文件；政府制定的应急预案的内容；2. 医院明确在应对突发事2、3 由医务科、 急诊科提供资料；件中应发挥的功能和承担的任务；3. 根据卫生行政部门4由预防保健科、医务科、感染指令承担突发公共卫生事件的医疗救援；4.根据卫生行办等提供资料； 5 由医务科提供。政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作；5. 有完备【 B】 1 由医务科负责； 2 由医务的应急响应机制。 【 B】1. 由主管职能部门负责应急管理科、

17、感染办、预防保健科、急诊工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程；2.科负责组织收集。 【 A】1、 2 由急有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工诊科、感染办、医务科等组织材作的完整资料。【 A】1. 评审前三年中对参与的每件重要料总结分析。医疗救援（ 3 人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析； 2. 对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明） 。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1【 C】1. 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理；2.【 C】1、2、3、4 由医务科负有医院应急指挥系统，院长是医院

18、应急管理的第一责任人；责； 6 由院办负责制定； 【 B】3. 有主管职能部门负责日常应急管理工作；4. 主管职能部1 由医务科负责， 2 由办公室门负责日常应急管理工作；5. 有各部门、各科室负责人在制定， 3 由医务科落实； 【 A】应急工作中的具体职责与任务；6. 医院总值班有应急管理1 由医务科落实， 2 由办公室的明确职责和流程； 7. 有应急队伍，人员构成合理，职责落实。明确； 8. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【 B】1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人； 2. 有信息报告和发布相关制度；3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，

19、覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【 A】 1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作； 2. 有新闻发言人制度，根据法律法规4和有关部门授权履行信息发布。1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开【 C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识【 C】由医务科组织实施； 【 B】展灾害易损别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点；【 B】由医务科落实； 【 A】由医务性分析，明有灾害易损性分析报告， 对突发事

20、件可能造成的影响以科落实。确医院需要及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管应对的主要理的措施；【 A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重突发事件及点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教应对策略。育。1.4.3.2【 C】1. 根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，【 C】由医务科落实；要求急明确应对不同突发公共事件的标准操作程序；2. 制订医诊科、感染科、药剂科、总院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应务科等进行物资储备； 【 B】急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及由医务科落实； 【 A】由医务应急反应行动的程序； 3. 有节假日及夜间应急相关工作

21、科落实。预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 【B】编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅， 各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程； 【 A】定期并及时修订总体预案和专项预案。1.4.4开展应培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1【 C】 1. 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，【 C】【 B】由医务科、 急诊科、定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及感染科组织落实。 【 A】预案应急知识、技能和能力的培训，组织考核；2. 各科室、与流程下发全院职工。部门每年至少组织一次系统的防灾训练；3. 开展

22、各类突防灾训练：消防训练。发事件的总体预案和专项预案应急演练。【 B】培训考核的内容涵盖了本地区、 本院需要应对的主要公共突发事件； 2. 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能；3. 有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练；4. 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【 A】应急预案与流程的员工知晓率95%。1.4.4.2【 C】 1. 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案；由总务科落实实施。2. 明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、 ICU 等主要场所应急用电；3. 配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯；4. 员工都应知晓停电时的对策程序；

23、 5. 供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录。 【 B】1. 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录；2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施； 3. 定期检查接地系统，对手术室、 ICU、医技科室大型设备、 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】1. 有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名； 2. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。51.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1【 C】1. 有应急物资和设备的储备计划；2. 有应急物资和应急物质和设备管理制度、设备的管理制度、审批程序；3

24、. 有必备物资储备目录，审批程序由医务科制定；有应急物资和设备的使用登记。【 B】1. 应急物资和设备有定期维护，确保校期，自查有记录；2. 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备；3. 有主管职能部门监管记录。 【A】与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。临床医学教育及科研评审标准 评价要点 执行与落实部门1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构 （乡镇卫生院、 村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1【 C】医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、 村卫生室）由医务科、

25、 护理部提人才培养的师资；有保证培训实施的设备设施。【 B】被卫生行供资料。政部门制定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、 村卫生室）人才培养中心或基地； 【 A】 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养；2.评审前3 年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。1.5.2.1【 C】1. 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务；2. 承担临床教学、 对基层培对乡级卫生院及村卫生室的人员培训任务；3. 组织本院卫生技训、全科医师培养由术人员参加继续医学教育活动。【 B】承担本县城的全科医师培医务科、 护理部提供养，有可追溯的记录。 【 A】 1

26、.承担本县域内全科医师培养中心资料；继续教育活动或基地的职能，有可追溯的记录；2.或承担医学院校医学生的由医务科提供资料；临床教学和实习任务，有可追溯的记录。1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作。1.5.3.1【 C】1. 有继续教育管理组织，管理制度和继续继续医学教育规由医务科落实。划、实施方案，提供培训条件及资金支持；2. 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督；3. 每年承担本县域的继续医学教育项目5个以上，有可追溯的记录。 【 B】1. 有完善的继续医学教育学分管理档案；2.有继续医学教育与员工定期考核、 晋职晋升挂钩； 3. 继续教育学分完成率90%以上；4. 评审前二年， 每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，