医院功能与任务docx.docx
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医院功能与任务docx
医院功能与任务
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准评价要点执行与落
实部门
1.1.1医院的功能、任务和定位明确，确保适度规模。
1.1.1.1
由医院提供数据、材料
1.1.2
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
复功能，可提供
24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【C】1、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病
【C】2、是否涉及
★
诊疗的设施设备、技术梯队与设置能力
2、急诊部门独
到急诊留观病
立设置，承担本区域急危重的诊疗。
3、预防、保健、
例？
康复独立设置。
4、重症医学床位占
2%。
预防、保健未独立
【B】1、床位＞3%；2、符合重症评估标准的患者≧
30%；设置！
（【A】≧5%,≧40%）
重症医学床位（抢
救室？
）
1.1.3
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的
二级医院标准
1.1.
【C】1、二级医院设置“基本标准”；
【C】输血科/室目
3.1
2、提供评审前一年手术和住院的前十大病种；2.
（1）一
前为二级专业组，
级科室：
输血科/室，临床营养科/室；2.
（2）二级科室或
临床营养科/室
专业组：
内科为呼吸、消化、心血管内科专业组，其中妇
缺；急诊科挂牌、
产科的计划生育专业组，中医科的中医综合、针灸科、推
重症医学科、感染
拿科/专业组。
【B】重点专业科室
1个（卫生行政部门批复
性疾病科、病理科
的）；假如科室缺失、专业不全，应有卫生行政部门支持性
缺
文件。
【A】临床重点科室2个注：
内科重点专科为消化专
业组外科为普外科
附件1
【B】重点专业待
批复。
1.1.4
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫
生行政部门规定的二级医院标准（见附件
2）
1.1.4.1
【C】1.参见附件
2由检验科、放射科、超声科、特检科、
注：
院办提供全院
药剂科提供数据、资料。
2.工程技术人员/卫生技术人员
各科室各部门人
不低于0.5%，此数据由院办提供。
【B】1.医技科室主任
力资源配备数据
均具主治职称，
2.其项目完全达到集中设置、统一管理、
以及各级各类人
资源共享【A】1.本县市的质控中心或重点专科，
2.
医技
员统计数据。
提交
科室主任具副高职称＞30%
评审办归档。
科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
执行与落实部门
1.2.1
坚持公立医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
【C】1.医院文化、服务宗旨、院训、发展规划（由
【C】2.保障基本医疗服务的相关制
院办、党支部提供资料）；3.
前三年的公益项目、
度与规范的落实
活动等（由院办、财务科提供资料）
。
【B】1.深化
改革，“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降
低成本、控制费用的措施（由医务科、护理部、门
诊部、财务科提供资料）2.前三年开展公益活动受
到的表彰（由办公室提供资料）
。
【A】公立医院改
革取得成效与社会调查满意度高
（由办公室提供资
料）。
1.2.2
按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1【C】有保证所有住院医师接受规范化培训的制度、
培训计划，定期评估总结。
（医务科）【B】征求受
训住院医意见和建议；【A】定期总结和征求意见，
持续改进培训管理。
1.2.3
将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目
1.2.3.1
【C】本院临床路径实施方案（已有工作方案）
；医
【C】诊疗指南、操作规范由科室制
院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案
定医务科备案，质管方案由医务科
【B】有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和
制定。
【B】是否成立质检科承担落
单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，
实此项工作？
【A】制定制度落实奖
改进。
【A】1.开展路径试点专业和病种数、符合进
罚措施提高入组率和完成率。
2.管
入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
理资料缺。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手
术期预防感染
6个病种实行病种规范管理，
有完整
的管理资料。
3.有信息化支持。
1.2.4
提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间
1.2.4.1
【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研；
【C】要求：
门诊部、护理部、医务
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研；
科、财务科、药剂科、超声科、放
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住
射科等部门拿出调研结果及相关的
院天数的措施。
【B】医院从系统管理、流程再造等
改进措施。
【B】整改措施。
【A】信
方面通过多部门协作，落实整改措施；
2.缩短住院
息科出具3年来的平均住院天数。
等候时间；3.
门诊等候时间缩短，无排长队现象；
（条形图）
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特
殊检查缩短预约时间。
【A】评审前
3年平均住院天
数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关
规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》
【C】1、2由药剂科提供数据和资料。
1.2.5.1
和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物
【B】1、2由药剂科提供资料，
反馈
的相关规定及监督体系；2.有专门人员定期对医师
意见可以和医务科联合发布。
【A】
处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
由药剂科提供数据。
反馈。
【B】1.国家基本药品目录列入医院用药目录，
有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优
先使用国家基本药物情况进行总结分析、
调整反馈，
满足基本医疗服务需要。
【A】对享有基本医疗服务
对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合
省卫生行政部门的规定。
1.2.6
严格控制公立医院开展特需服务
2
1.2.6.1【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管我院能符合要求。
但特需服务的范
理机制；2.特需服务规模占全院服务规模≤5%；【B】围有待进一步明确？
（便民服务）特需门诊量不超过专家门诊量≤3%，住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
【A】特需门诊量占总门诊
量为≤1%，住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
执行与落实部门
1.3.1
根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，
有实施方案，专人负责。
1.3.1.
【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管
【C】1由院办公室提供院领导办公会
1
理，有计划和具体实施方案；
2.有专门部门和人员
研究支援基层的计划和实施方案；
2.
负责基层医院支援协调工作；
3.针对受援医院的需
医务科负责协调工作；3.医务科、护
求，制订重点扶持计划并组织实施，
选择2~3个重
理部提供技术指导、人才培养等相关
点，实施系统的技术指导，人才培养及管理帮扶；
资料；4.提供支援基层纳入晋升的条
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评
件资料。
如要达到【B】【A】需要填补
内容。
【B】1.职能部门加强对口支援工作监督管理；
更多相关资料及落实相关的任务。
2.定期对受援情况进行实地检查总结，
提高帮扶效
果；【A】通过3年对口帮扶，受援基层医院重点科
室能力建设取得显著成效。
1.3.2
根据《中华人民共和国传染病防治法》和
《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担
传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.
【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负
【C】1、2预防保健科的建立并负责；
1
责传染病管理工作；2.有指定人员负责传染病疫情
3为感染科（临床各科）的日常工作
监控、报告以及传染病预防工作；3.
对发现的法定
并负责；4由感染办、总务科及感染
传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者
科负责落实；5.由门诊部负责落实；6
采取必要的治疗和控制措施；
4.对本单位内被传染
由医务科和财务科负责；7由感染科、
病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒
皮肤科（免费咨询等）、检验科（如孕
和无害化处理；5.有传染病预检、分诊制度，对传
期三检项目等）等提供对特定对象提
染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的
供救助服务的案例资料、登记等。
8.
分诊点进行初诊；6.有对特定传染病的特定人群实
由产科实施和提供资料。
【B】1
由感
行医疗救助的相关制度和保障措施；
7.依照规定为
染科、皮肤科、儿科等凡是有接收传
特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服
染病患者的科室完成登记报告，并负
务；8.
按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接
责本科范围内消毒隔离、废物处理的
种工作。
【B】1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传
工作，预防保健科、感染办等负责监
染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范；
督管理；2由预防保健科完成监督检
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析查、总结分析报告。
【A】由预防保健
（有记录文件）。
【A】持续改进传染病管理，无传
科、信息科等负责相关的资料。
染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3
开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动
1.3.3.
【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康
【C】1、2以预防保健科为主，党支
1
教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性
部、院办、宣传科等组织落实及相关
活动；2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织
资料；【B】由预防保健科落实；【A】
的社会公益活动。
【B】开展社区健康教育与健康促
由院办落实此标准及相关的文件。
进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益
3
活动有定期效果评价，持续改进。
【A】医院达到无
烟医院的标准。
1.3.4
根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门的规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、
诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.4.
【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息
【C】1、2由信息科（院办）提供；【B】
1
的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、
医
由信息科制订；【A】由信息科到有关
疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息的报送工
部门落实。
作；2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措
施；【B】落实信息报送前的审核程序，实行信息报
告问责制。
【A】当地卫生行政或统计部门信息显示，
近三年内：
1.未发生统计数据上报信息严重错误；
2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。
应急管理
评审标准评价要点执行与落实部门
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制订的应急预案。
服从指挥调度，承担本县城内突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级
【C】1下发上级部门的有关文件；
政府制定的应急预案的内容；
2.医院明确在应对突发事
2、3由医务科、急诊科提供资料；
件中应发挥的功能和承担的任务；
3.根据卫生行政部门
4
由预防保健科、医务科、感染
指令承担突发公共卫生事件的医疗救援；4.
根据卫生行
办等提供资料；5由医务科提供。
政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作；
5.有完备
【B】1由医务科负责；2由医务
的应急响应机制。
【B】1.由主管职能部门负责应急管理
科、感染办、预防保健科、急诊
工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程；
2.
科负责组织收集。
【A】1、2由急
有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工
诊科、感染办、医务科等组织材
作的完整资料。
【A】1.评审前三年中对参与的每件重要
料总结分析。
医疗救援（3人以上）或突发公共卫生事件防控工作均
有总结分析；2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，
有
成效（用案例说明）。
1.4.2
建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理；
2.
【C】1、2、3、4由医务科负
有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人；
责；6由院办负责制定；【B】
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作；
4.主管职能部
1由医务科负责，2由办公室
门负责日常应急管理工作；
5.有各部门、各科室负责人在
制定，3由医务科落实；【A】
应急工作中的具体职责与任务；
6.医院总值班有应急管理
1由医务科落实，2由办公室
的明确职责和流程；7.有应急队伍，人员构成合理，职责
落实。
明确；8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；2.有信息报告和发布相关制度；
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到
后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续
改进应急管理工作；2.有新闻发言人制度，根据法律法规
4
和有关部门授权履行信息发布。
1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提
高快速反应能力。
1.4.3.1
开
【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识
【C】由医务科组织实施；【B】
展灾害易损
别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点；
【B】
由医务科落实；【A】由医务
性分析，明
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以
科落实。
确医院需要
及医院的承受能力进行系统分析，
提出加强医院应急管
应对的主要
理的措施；【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重
突发事件及
点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教
应对策略。
育。
1.4.3.2
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，
【C】由医务科落实；要求急
★
明确应对不同突发公共事件的标准操作程序；
2.制订医
诊科、感染科、药剂科、总
院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，
明确在应
务科等进行物资储备；【B】
急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及
由医务科落实；【A】由医务
应急反应行动的程序；3.有节假日及夜间应急相关工作
科落实。
预案，配备充分的应急处理资源，
包括人员、应急物资、
应急通讯工具等。
【B】编制医院应急预案手册，方便员
工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位
相关职责与流程；【A】定期并及时修订总体预案和专项
预案。
1.4.4
开展应培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，
【C】【B】由医务科、急诊科、
定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及
感染科组织落实。
【A】预案
应急知识、技能和能力的培训，组织考核；
2.各科室、
与流程下发全院职工。
部门每年至少组织一次系统的防灾训练；
3.开展各类突
防灾训练：
消防训练。
发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】培训考核
的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事
件；2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能；
3.有应
对重大突发事件的医院内、外联合应急演练；
4.有应对
突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演
练。
【A】应急预案与流程的员工知晓率≧95%。
1.4.4.2
【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案；
由总务科落实实施。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手
术室、ICU等主要场所应急用电；
3.配备充分的应急设
施，如各个病区都设置有应急用照明灯；
4.员工都应知
晓停电时的对策程序；5.供电部门
24小时值班制，有
完整的交接班记录。
【B】1.对本院备置的应急发电装置
与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录；
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措
施；3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室
大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维
护记录。
【A】1.有停电及应急处理的完整记录，记录时
间精确到分，有处理人员的签名；2.有主管职能部门的
督导检查和持续改进资料。
5
1.4.5
合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
【C】1.有应急物资和设备的储备计划；
2.有应急物资和
应急物质和设备管理制度、
设备的管理制度、审批程序；
3.有必备物资储备目录，
审批程序由医务科制定；
有应急物资和设备的使用登记。
【B】1.应急物资和设备
有定期维护，确保校期，自查有记录；
2.现库存的储备
物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、
消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备；
3.有主
管职能部门监管记录。
【A】与供应商之间有应急物资和
设备紧急供应的协议。
临床医学教育及科研
评审标准评价要点执行与落实部门
1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.5.1.1
【C】医院具有能够承担基层医疗机构
（乡镇卫生院、村卫生室）
由医务科、护理部提
人才培养的师资；有保证培训实施的设备设施。
【B】被卫生行
供资料。
政部门制定为本县域的基层医疗机构
（乡镇卫生院、村卫生室）
人才培养中心或基地；【A】1.
可承担本县域之外的基层医疗机
构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养；
2.
评审前
3年中培训
基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。
1.5.2.1
【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务；
2.承担
临床教学、对基层培
对乡级卫生院及村卫生室的人员培训任务；
3.组织本院卫生技
训、全科医师培养由
术人员参加继续医学教育活动。
【B】承担本县城的全科医师培
医务科、护理部提供
养，有可追溯的记录。
【A】1.
承担本县域内全科医师培养中心
资料；继续教育活动
或基地的职能，有可追溯的记录；
2.
或承担医学院校医学生的
由医务科提供资料；
临床教学和实习任务，有可追溯的记录。
1.5.3
有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作。
1.5.3.1
【C】1.有继续教育管理组织，管理制度和继续继续医学教育规
由医务科落实。
划、实施方案，提供培训条件及资金支持；
2.有专门部门和专
人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督；
3.每年承担
本县域的继续医学教育项目5
个以上，有可追溯的记录。
【B】
1.有完善的继续医学教育学分管理档案；
2.
有继续医学教育与
员工定期考核、晋职晋升挂钩；3.继续教育学分完成率
90%以上；
4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，
升级会员 