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1、中西医结合内科学重点精华讲课教案中西医结合内科学重点精华中西医结合内科学重点精华第一单元呼吸系统疾病一、 慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰2、 表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复一肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以上。3、 分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期4、 西医治疗急性发作期首要治疗是一一控制感染一B内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类5、 中医治疗风寒犯肺一一三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺 桑白皮汤寒饮伏肺一一小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚一一玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚

2、一一沙参麦冬汤合六味地黄丸二、 支气管哮喘（哮病）1发病机制：(1)体液和细胞免疫共同介导(2)气道慢性炎症一一哮喘的本质(3)气道高反应性一一共同病理生理特征(4)胆碱能神经功能亢进2、 中医病机宿根一一宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、 表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加4、 西医治疗(1)阻受体激动剂一一首选沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗(2) 茶碱类(氨茶碱)一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 CAMP浓度，具有气道纤毛清除 功能、抗炎和免疫调节。(3)抗胆碱药一一阻断气道平滑肌

3、上 M胆碱受体(4)激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成5、 中医治疗寒哮一一射干麻黄汤热哮一一定喘汤肺虚一一玉屏风散脾虚一一六君子汤肾虚-肾气丸或七味都气丸三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一） 病因病理1病因（1） 细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的主要致病菌（2） 病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高 90%（3） 支原体肺炎（4） 真菌性肺炎（5） 肺炎衣原体肺炎（6） 非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期（二） 中医病机：病位

4、在肺，与心、肝、肾关系密切（三） 表现：1细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难一休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见(2)葡萄球菌肺炎咼热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症f循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿一气胸或脓胸(3)克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克(4)军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、 病毒性肺炎阵发性干咳。(老幼)呼

5、吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、 支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、 真菌性肺炎(1)肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁痿管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、 肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、 非感染性肺炎（1） 放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并

6、发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2） 吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1） 肺炎球菌肺炎一一首选青霉素 G（2） 葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素（3）克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素 +氨基糖苷类(-4）车团困肺炎-首选红霉素2、病毒性肺炎-抗病毒3、肺炎支原体一-首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎-抗真菌5、肺炎支原体肺炎 首选红霉素6、非感染性肺炎（五）中医治疗邪犯肺卫一三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱一生脉散合四逆汤正

7、虚邪恋一竹叶石膏汤四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一） 病理一一炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏与修复同时进行（二） 中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三） 治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺最常用的抗结核药一一异烟肼主要不良反应为第VHI对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（四）中医治疗肺阴亏损月华丸阴虚火旺一一百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤一一保真汤阴阳两虚一一补天大造丸五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一） 病理3/41解剖学分类：中央型肺癌：发在段

8、至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌周围型肺癌2、组织学分类（1） 小细胞肺癌（小细胞未分化癌）一一恶性程度最高（2） 鳞癌（鳞状上皮细胞癌）一一最常见的类型（3） 腺癌（4） 细支气管肺泡癌（5） 大细胞癌（大细胞未分化癌）（6） 鳞腺癌（二） 诊断早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征晚期，恶病质诊断的最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查六、 慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一） 病因最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二） 表现1代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧

9、化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、 DIC七、 慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一） 病因最常见的慢性阻塞性肺疾病（二） 中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三） 血气分析I 型呼衰：PaO250 和（或）PaO20.12; QRS正常；代偿期间歇多不完全（2） 房室交界性早搏：提前出现的 QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关 P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完 全

10、3、 室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150-220 次/分 是电复律的绝对适应证4、 房颤：房颤心室率快而不规则； QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、 房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常(2)缓慢性心律失常1、 窦缓：心率40 60次/分；常伴窦性心律不齐治疗：V 40次/分 阿托品2、 房室传导阻滞(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS； P-R间期延长0.2(2)II度房阻I型：P R期延长，R R缩短，直到P波后无QRS出现II型：P R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏治疗：异丙肾；阿托品

11、(3)III度房阻：窦性P波，P P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由 交界区或心室自主起搏点维持。3、 病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交 替出现治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、 心脏骤停（一） 病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素（二） 治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅1、 除颤和复律室颤的首选治疗措施一一非同步直流电击除颤2、 药物利多卡因 利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选 胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤一一给予钙剂缓慢性心律失常心

12、无脉搏一一常用肾上腺素，阿托品肾上腺素一一维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓3、 复苏能否成功的关键恢复有效心律基础复苏的目的 建立人工循环心肺复苏最后成败的关键脑复苏四、 原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成（一） 病理早期主要变化一一周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是一一肾细小动脉硬化（二） 表现1原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三） 并发症我国高血压最常

13、见的死亡原因一一脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因一一尿毒症（四） 治疗急症一一首选硝普钠2、常用药：利尿剂；B -受体阻滞剂；CCB; ACEI; ARB3、应用:1） 合并心衰不宜用B受体阻滞剂2） 轻中度肾功能不全一一用 ACEI;3） 老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡啶4） 糖尿病一一用ACEI和a受体阻滞剂5） 心梗后和冠心病一一先B受体阻滞剂和利尿剂6） 高脂血症一一不用B受体阻滞剂和利尿剂7） 妊娠一一甲基多巴、B受体阻滞剂，不用 ACEI、ARB8） 脑动脉硬化一一用 ACEI、CB9） 中年舒张期高血压一一长效 CCB、ACEI、a受体阻滞剂10） 合并支哮、抑郁症

14、、糖尿病一一不用B受体阻滞剂11） 痛风 不用利尿剂12） 心脏传导阻滞一一不用B受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB五、 冠心病六、 心绞痛（）表现1、 劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、 典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后 3分钟内缓解3、 变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高4、 心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高（二）治疗1、 硝酸甘油一一降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、 心得安一一减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、 地尔硫?扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、 钙通道阻滞剂一一变异型心绞痛的首选药

15、七、 心肌梗死（一） 病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二） 表现急性心梗早期（24小时）死因主要是一一心律失常心梗最常见心律失常是一一室性期前收缩和室性心动过速1心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性 Q波，T波倒置I、aVL、V5 7出现异常Q波，ST段抬高一前壁心梗V1 5出现异常Q波，ST段抬高-急性间隔心梗室速、室颤多见于一一广泛前壁心梗III度房室传导阻滞多见于一一下壁心梗2、血清检查AST变化：610小时开始升高，24 48小时达高峰，持续3 5天LDH变化：6 10小时开始T，36 48小时达高峰，持续7 14天（三）溶栓 适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病（一） 病因单纯性二尖瓣

16、狭窄最常见咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件（二） 表现1、 二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2、 二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音左房左室增大3、 主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂 音，向颈部传导4、 主动脉瓣关闭不全症状：多无症状体征：颈动脉搏动明显，有周

17、围血管征，左室增大心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音可有动脉枪击音及杜氏双重杂音5、 联合瓣膜病6、 并发症：心衰一一风心病最常见的并发症和致死原因心律失常一一以房颤最常见栓塞一一最常见于二尖瓣狭窄伴房颤感染性心内膜炎一一多见于风心病早期肺部感染脉压增大可出现 水冲脉左室功能不全可出现一一交替脉引起左室前负荷增加 主动脉瓣关闭不全引起右室后负荷增加 二尖瓣狭窄动脉导管未闭一胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音风心病二尖瓣狭窄Graham-Stell杂音第三单元消化系统疾病一、 慢性胃炎（一） 病理：炎

18、症；萎缩；化生（二） 病因幽门螺杆菌感染免疫因素一一慢性胃体炎的主要原因（二）胃镜表现1浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血占八、组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生二、 消化性溃疡（胃溃疡 GU;十二指肠溃疡DU）命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与（一） 病因胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡（二） 病理GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见DU多发生于十二指肠球部（三） 表现上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性GU 餐

19、后1小时内发生疼痛DU 两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛并发症：上消化道出血一一最常见穿孔幽门梗阻一一主要为十二指肠溃疡引起癌发影像：龛影一一直接征象；痉挛性切迹一一间接征象化验：胃溃疡胃液酸度TTDU胃酸T，胃泌素T胃泌素瘤（卓艾综合征）一一胃酸TT,胃泌素TT（四） 治疗三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑三、胃癌居消化道肿瘤死亡原因第一位（一） 病因幽门螺杆菌感染一一胃癌发病的危险因素癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎;胃溃疡；巨大粘膜皱襞症（二） 病理1部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部2、 形态

20、分型（1） 早期胃癌：粘膜及粘膜上层（2） 中晚期胃癌：侵及肌层或全层（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）3、 组织分型根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌根据生长方式分：膨胀型；浸润型根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌（三） 转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植（四） 中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切（五） 表现上腹痛-最常见的症状并发症：出血；梗阻；穿孔伴癌综合征：血栓性静脉炎四、肝硬化（一） 病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病（二） 表现1代偿期：乏力，食欲减退2、失代偿期：（1）肝功能减退症状；（2）门静脉高

21、压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水腹水一一代偿功能减退最突出体征（三）并发症：上消化道出血一一最常见肝性脑病一一最严重的并发症自发性腹膜炎原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱五、 原发性肝癌（一） 病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染（二） 病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型（三） 转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移（四） 表现肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血（五） 诊断标准：AFP 400异常凝血酶原一一对亚临床肝癌早期诊断有价值六、 急性胰腺炎（一） 病因：胆道疾病是最常见的病因（二

22、） 表现：腹痛一一主要和首发症状多位于上腹中部，饭后 1-3小时发病渐加重疼痛剧烈而持续，向腰背放射恶心、呕吐及腹胀发热 中度以上发热胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）脐周皮肤青紫（Cullen征）并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰， DIC（三）检查1淀粉酶：血500U, 6- 12小时开始升高12-24小时达高峰尿256U2、 脂肪酶：1.5U，48-72小时开始升高3、 C反应蛋白（CRP） 250mg/L提示广泛的胰腺坏死七、上消化道出血（一） 病因：消化性溃疡一一主要原因（二） 中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切（三） 出血量的估计5ml 粪便隐血

23、+50 - 100ml 黑便250- 300ml 呕血400 - 500ml出现全身症状1000ml出现周围循环衰竭表现（四） 治疗大量出血伴休克 首选积极补充血容量第四单元泌尿系统疾病一、 急性肾小球肾炎（一） 病因：以链球菌感染最常见病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及 WBC浸润电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积（二） 中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾（三） 表现：前驱感染一水肿，血尿，高血压，少尿（四） 治疗一一不宜用激素及细胞毒药药首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）（五） 中医辨治急性期：风寒束肺，风水相搏麻黄汤合五苓散风热犯肺，水邪内停一一越婢加朮汤热毒内归，温热

24、蕴结一麻黄连翘赤小豆合五味消毒脾肾亏虚，水气泛溢一一五皮饮合五苓散肺肾不足，水温停滞一一改已黄芪汤恢复期：脾气虚弱一一参苓白朮散肺肾气阴两虚一一参芪地黄汤二、 慢性肾小球肾炎（一） 病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病病理：双肾一致性肾小球改变类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性（二） 表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害以中青年为主，男性多见水肿、高血压病史1年以上（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害三、 肾病综合征（NS）（一） 病理：类型：微小病变型肾病儿童高发系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细胞血管性肾小球肾炎一一好发于青少年膜性能病一一好发

25、于中老年局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年男性（二） 表现与并发症1、 特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿大量蛋白尿（ 3.5g/d） 最基本的特征2、 并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良（三） 治疗首选激素（泼尼松）1、 消肿：利尿剂2、 减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素 II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药3、 激素抵抗型环磷酰胺、氮芥四、 尿路感染（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见革兰阳性菌以葡萄球菌最常见病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润和小脓肿形成（二） 中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与

26、肝脾密切（三） 表现1急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛2、 膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊3、 尿道炎（四） 检查1尿常规：尿 WBC 5个/高倍视野2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数105/ml（五） 治疗1、 初发者一一选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星2、 全身感染中毒症状明显一一头抱曲松钠 +氨基糖苷类抗生素3、 大肠杆菌感染且肾功正常一一庆大霉素五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）（一） 病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病主要特征：脂代谢异常血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中起重要作用蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素（二） 中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝（三） 诊断：Ccrv 80ml/min Scr 133umol/l1肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的 50 - 80%血肌酐正常，无症状2、 痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%,出现氮质血症血肌酐高于正常V 450,轻度贫血、多尿和夜尿3、 肾衰期：GFR减少至正常的10-25%血肌酐450- 707,贫血明显4、 尿毒症期：GFR减少10%，血