中西医结合内科学重点精华讲课教案.docx

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中西医结合内科学重点精华讲课教案

中西医结合内科学重

点精华

中西医结合内科学重点精华

第一单元呼吸系统疾病

一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

1中医病机：

外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰

2、表现：

咳嗽、咯痰、喘息或气促。

发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。

长期发复一肺气肿

每年发病累计3个月并连续2年或以上。

3、分期：

颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期

4、西医治疗

急性发作期首要治疗是一一控制感染一

B内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类

5、中医治疗

风寒犯肺一一三拗汤加减

风热犯肺——麻杏石甘汤加减

痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤

痰热郁肺桑白皮汤

寒饮伏肺一一小青龙汤

肺气虚——补肺汤

肺脾气虚一一玉屏风散合六君子汤

肺肾阴虚一一沙参麦冬汤合六味地黄丸

二、支气管哮喘（哮病）

1发病机制：

（1）体液和细胞免疫共同介导

（2）气道慢性炎症一一哮喘的本质

（3）气道高反应性一一共同病理生理特征

（4）胆碱能神经功能亢进

2、中医病机

宿根一一宿痰伏肺

病变脏腑：

病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关

3、表现

特征：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

持续状态：

哮喘持续24小时

发作时X线：

可见两肺透光度增加

4、西医治疗

（1）阻受体激动剂一一首选

沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗

（2）茶碱类（氨茶碱）一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的CAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。

（3）抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上M胆碱受体

（4）激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成

5、中医治疗

寒哮一一射干麻黄汤

热哮一一定喘汤

肺虚一一玉屏风散

脾虚一一六君子汤

肾虚-肾气丸或七味都气丸

三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

（一）病因病理

1病因

（1）细菌性肺炎：

链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌

克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的主要致病菌

（2）病毒性肺炎——在呼吸道感染性疾病中比例高90%

（3）支原体肺炎

（4）真菌性肺炎

（5）肺炎衣原体肺炎

（6）非感染性肺炎：

放射性肺炎；吸入性肺炎

2、病理

肺炎链球菌肺炎病理改变分期：

充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期

（二）中医病机：

病位在肺，与心、肝、肾关系密切

（三）表现：

1细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎：

起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰

呼吸困难一休克肺中毒肺

肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音

并发症少见

（2）葡萄球菌肺炎

咼热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症f循环衰竭

两肺散在湿啰音

并发症：

单个或多发性肺脓肿一气胸或脓胸

（3）克雷伯杆菌肺炎

起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征

并发症：

单个或多发性脓肿；败血症，甚休克

（4）军团菌肺炎

轻者流感症状，早期可有消化道症状

急性病容，呼吸急促，重者发绀。

体温上升与脉搏不成比例

并发症：

早期多系统受累是本病的特点

2、病毒性肺炎

阵发性干咳。

（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡

严重：

呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征

并发症：

少见

3、支原体肺炎

持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状

咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

4、真菌性肺炎

（1）肺放线菌病

起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰

痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”

贫血、消瘦、杵状指

并发症：

脓胸和胸壁痿管

（2）肺念珠菌病

支气管炎型：

阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；

肺炎型：

咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味

并发病多发性脓肿

5、肺炎衣原体肺炎

表现轻，咽痛，干咳，可持续数月

6、非感染性肺炎

（1）放射性肺炎

刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重

放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着

并发症：

肺动脉高压和肺源性心脏病

（2）吸入性肺炎

咳淡红色浆液性泡沫状痰。

痉挛性咳嗽、气急

急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音

（四）治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

1、细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎一一首选青霉素G

（2）葡萄球菌肺炎——耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素

（3）克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素+氨基糖苷类

（-

4）车团困肺炎

-首选红霉素

2、

病毒性肺炎

-抗病毒

3、

肺炎支原体一-

-首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类

4、

真菌性肺炎

-抗真菌

5、

肺炎支原体肺炎首选红霉素

6、

非感染性肺炎

（五）中医治疗

邪犯肺卫一

三拗汤或桑菊饮

痰热壅肺

麻杏石甘汤合苇茎汤

热闭心神

清营汤

阴竭阳脱一

生脉散合四逆汤

正虚邪恋一

竹叶石膏汤

四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）

（一）病理一一炎性渗出、增生和干酪样坏死

三种病理变化多同时存在

病理过程：

表现为破坏与修复同时进行

（二）中医病机：

病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝

（三）治疗

具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：

吡嗪酰胺

最常用的抗结核药一一异烟肼

主要不良反应为第VHI对颅N损害的氨基酸苷类：

链霉素

（四）中医治疗

肺阴亏损——月华丸

阴虚火旺一一百合固金汤事秦艽鳖甲散

气阴耗伤一一保真汤

阴阳两虚一一补天大造丸

五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）

――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

（一）病理

3/4

1解剖学分类：

中央型肺癌：

发在段至主支气管，以鳞癌多见。

占肺癌

周围型肺癌

2、组织学分类

（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）一一恶性程度最高

（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）一一最常见的类型

（3）腺癌

（4）细支气管—肺泡癌

（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）

（6）鳞腺癌

（二）诊断

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血

中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征

晚期，恶病质

诊断的最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查

六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）

（一）病因

最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

（二）表现

1代偿期：

慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

2、失代偿期：

急性呼吸道感染为最常见的诱因

缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状

体征：

肺动脉高压和右室增厚的客观征象

主要并发症：

肺性脑病、上消化道出血、

酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC

七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）

（一）病因

最常见的——慢性阻塞性肺疾病

（二）中医病机

病位在肺，与脾、肾、心关系密切

本虚标实：

本虚：

肺脾肾心虚；标实：

痰浊，瘀血，水饮

（三）血气分析

I型呼衰：

PaO2<60,PaC02c40

II型呼衰：

PaC02>50和（或）PaO2<60

代偿性呼酸：

PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高

失代偿性呼酸：

PaCO2升高，pHV7.35

（四）治疗：

保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气

I型呼衰：

给予高浓度（＞35%）吸氧

II型呼衰：

给予持续低浓度给氧一使颈动脉窦兴奋性降低

第二单元循环系统疾病

一、心功能不全

（一）病因一一心排出量下降，周围器官供血不足

1心肌收缩力降低一一缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）

2、前负荷增加一一心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）

3、后负荷增加一一如高血压、主动脉瓣狭窄

右心后负荷增加——阻塞性肺气肿

左心后负荷增加——回心血量增加

4、严重心律失常——如快速性心律失常

（二）左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

1症状：

劳力性呼吸困难一一最早症状

心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

2、体征：

两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉

（三）右心衰

以体循环静脉瘀血表现为主

1症状：

腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛

少尿及呼吸困难

2、体征：

右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+,水肿

胸水和（或）腹水，肝肿大。

晚期可有黄疸、腹水

鉴别右心衰与肝硬化的要点一一腔静脉压升高

（四）治疗

1利尿剂——小剂量，逐渐加量

急性肺水肿一一首选速尿

充血性心衰时不宜用——甘露醇

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

3、洋地黄一一心衰伴快速心室率的房颤

禁忌：

窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞

不良反应：

心律失常，以室性期前收缩最常见

中毒处理：

停药

快速性心律失常：

钾不低一一苯妥英钠

低钾一一补钾

缓慢性心律失常一一阿托品

二、心律失常

（一）快速性心律失常

1室上性心动过速

——颈动脉按摩能使心率突然减慢

表现：

心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化

2、早搏

（1）房早：

提早出现的P';P'>0.12;QRS正常；代偿期间歇多不完全

（2）房室交界性早搏：

提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全

（3）室性期前收缩：

QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全

3、室性心动过速（室颤）：

QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150-220次/分

是电复律的绝对适应证

4、房颤：

房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。

——最容易引起房颤是：

风心病二尖瓣狭窄

5、房扑：

P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常

（2）缓慢性心律失常

1、窦缓：

心率40—60次/分；常伴窦性心律不齐

治疗：

V40次/分阿托品

2、房室传导阻滞

（1）I度房阻：

窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长〉0.2

（2）II度房阻

I型：

P—R期延长，R—R缩短，直到P波后无QRS出现

II型：

P—R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏

治疗：

异丙肾；阿托品

（3）III度房阻：

窦性P波，P—P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

3、病窦综合征：

持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现

治疗：

阿托品，麻黄素，异丙肾

三、心脏骤停

（一）病因：

最常见的是冠心病及其并发症

左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素

（二）治疗：

首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅

1、除颤和复律

室颤的首选治疗措施一一非同步直流电击除颤

2、药物

利多卡因利于心脏保持电的稳定性

难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选胺碘酮

急性高钾引起的顽固性室颤一一给予钙剂

缓慢性心律失常心无脉搏一一常用肾上腺素，阿托品

肾上腺素一一维持稳定心电与血流动力学的首选药

异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓

3、复苏

能否成功的关键——恢复有效心律

基础复苏的目的建立人工循环

心肺复苏最后成败的关键——脑复苏

四、原发性高血压

血压调节机制：

急性调节：

通过压务感受器及交感神经活动来实现

慢性调节：

通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

（一）病理

早期主要变化一一周身小动脉痉挛

持续多年后，病变最显著的是一一肾细小动脉硬化

（二）表现

1原发性醛固酮增多症

主要临床特征：

长期的血压增高和顽固的低钾血症

2、皮质醇增多症可见：

尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高

（三）并发症

我国高血压最常见的死亡原因一一脑血管意外

急进型高血压最常见的死亡原因一一尿毒症

（四）治疗

急症一一首选硝普钠

2、常用药：

利尿剂；B-受体阻滞剂；CCB;ACEI;ARB3、应用:

1）合并心衰——不宜用B受体阻滞剂

2）轻中度肾功能不全一一用ACEI;

3）老年人收缩期高血压——选利尿剂，长效二氢吡啶

4）糖尿病一一用ACEI和a受体阻滞剂

5）心梗后和冠心病一一先B受体阻滞剂和利尿剂

6）高脂血症一一不用B受体阻滞剂和利尿剂

7）妊娠一一甲基多巴、B受体阻滞剂，不用ACEI、ARB

8）脑动脉硬化一一用ACEI、CB

9）中年舒张期高血压一一长效CCB、ACEI、a受体阻滞剂

10）合并支哮、抑郁症、糖尿病一一不用B受体阻滞剂

11）痛风不用利尿剂

12）心脏传导阻滞一一不用B受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB

五、冠心病

六、心绞痛

（—）表现

1、劳力型心绞痛典型心电图改变：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。

2、典型心绞痛发作的症状：

劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解

3、变异性心绞痛的主要特征：

心绞痛发作时ST段抬高

4、心肌损伤的心电图特征：

ST段弓背型抬高

（二）治疗

1、硝酸甘油一一降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量

2、心得安一一减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量

3、地尔硫?

——扩张冠状动脉，增加心肌供氧

4、钙通道阻滞剂一一变异型心绞痛的首选药

七、心肌梗死

（一）病因：

主要是冠状动脉粥样硬化

（二）表现

急性心梗早期（24小时）死因主要是一一心律失常

心梗最常见心律失常是一一室性期前收缩和室性心动过速

1心电图：

ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置

I、aVL、V5—7出现异常Q波，ST段抬高一前壁心梗

V1—5出现异常Q波，ST段抬高-急性间隔心梗

室速、室颤多见于一一广泛前壁心梗

III度房室传导阻滞多见于一一下壁心梗

2、血清检查

AST变化：

6—10小时开始升高，24—48小时达高峰，持续3—5天

LDH变化：

6—10小时开始T，36—48小时达高峰，持续7—14天

（三）溶栓适应证；禁忌证

八、风湿性心脏瓣膜病

（一）病因

单纯性二尖瓣狭窄最常见

咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件

（二）表现

1、二尖瓣狭窄

症状：

呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰

体征：

二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。

左心房增大。

2、二尖瓣关闭不全

症状：

乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。

后期体循环淤血

体征：

心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；

心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音

左房左室增大

3、主动脉瓣狭窄

症状：

呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征

体征：

心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导

4、主动脉瓣关闭不全

症状：

多无症状

体征：

颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大

心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心

心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；

主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音

可有动脉枪击音及杜氏双重杂音

5、联合瓣膜病

6、并发症：

心衰一一风心病最常见的并发症和致死原因

心律失常一一以房颤最常见

栓塞一一最常见于二尖瓣狭窄伴房颤

感染性心内膜炎一一多见于风心病早期

肺部感染

脉压增大可出现水冲脉

左室功能不全可出现一一交替脉

引起左室前负荷增加主动脉瓣关闭不全

引起右室后负荷增加二尖瓣狭窄

动脉导管未闭一胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

风心病二尖瓣狭窄—Graham-Stell杂音

第三单元消化系统疾病

一、慢性胃炎

（一）病理：

炎症；萎缩；化生

（二）病因

幽门螺杆菌感染

免疫因素一一慢性胃体炎的主要原因

（二）胃镜表现

1浅表性胃炎：

粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血

占

八、、

组织学：

粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润

2、萎缩性胃炎：

粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生

组织学：

粘膜萎缩伴有假幽门腺化生

二、消化性溃疡（胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU）

命名：

因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与

（一）病因

胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡

（二）病理

GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见

DU多发生于十二指肠球部

（三）表现

——上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性

GU――餐后1小时内发生疼痛

DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛

并发症：

上消化道出血一一最常见

穿孔

幽门梗阻一一主要为十二指肠溃疡引起

癌发

影像：

龛影一一直接征象；痉挛性切迹一一间接征象

化验：

胃溃疡——胃液酸度TT

DU——胃酸T，胃泌素T

胃泌素瘤（卓—艾综合征）一一胃酸TT,胃泌素TT

（四）治疗

三联疗法：

鉍剂+克拉霉素+甲硝唑

四联疗法：

质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑

三、胃癌

――居消化道肿瘤死亡原因第一位

（一）病因

幽门螺杆菌感染一一胃癌发病的危险因素

癌前病变：

慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎;

胃溃疡；巨大粘膜皱襞症

（二）病理

1部位：

好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部

2、形态分型

（1）早期胃癌：

粘膜及粘膜上层

（2）中晚期胃癌：

侵及肌层或全层

（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）

3、组织分型

根据腺体：

管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌

根据分化分：

高分化癌；中分化癌；低分化癌

根据生长方式分：

膨胀型；浸润型

根据肿瘤起源分：

肠型胃癌；弥漫型胃癌

（三）转移途径：

直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植

（四）中医病机：

病位胃，与肝脾肾关系密切

（五）表现

上腹痛-最常见的症状

并发症：

出血；梗阻；穿孔

伴癌综合征：

血栓性静脉炎

四、肝硬化

（一）病因：

病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病

（二）表现

1代偿期：

乏力，食欲减退

2、失代偿期：

（1）肝功能减退症状；

（2）门静脉高压症：

脾大，侧支循环的建立和开放，腹水

腹水一一代偿功能减退最突出体征

（三）并发症：

上消化道出血一一最常见

肝性脑病一一最严重的并发症

自发性腹膜炎

原发性肝癌

肝肾综合征

电解质和酸碱平衡紊乱

五、原发性肝癌

（一）病因：

病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染

（二）病理：

肝细胞型；胆管细胞型；混合型

（三）转移途径：

肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移

（四）表现

肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）

肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；

并发症：

肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血

（五）诊断标准：

AFP>400

异常凝血酶原一一对亚临床肝癌早期诊断有价值

六、急性胰腺炎

（一）病因：

胆道疾病——是最常见的病因

（二）表现：

腹痛一一主要和首发症状多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重

疼痛剧烈而持续，向腰背放射

恶心、呕吐及腹胀

发热中度以上发热

胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）

脐周皮肤青紫（Cullen征）

并发症：

胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC

（三）检查

1淀粉酶：

血〉500U,6-12小时开始升高12-24小时达高峰

尿〉256U

2、脂肪酶：

〉1.5U，48-72小时开始升高

3、C反应蛋白（CRP）>250mg/L――提示广泛的胰腺坏死

七、上消化道出血

（一）病因：

消化性溃疡一一主要原因

（二）中医病机：

病位在胃与大肠，与肝脾关系密切

（三）出血量的估计

>5ml粪便隐血+

50-100ml黑便

250-300ml呕血

400-500ml出现全身症状

>1000ml出现周围循环衰竭表现

（四）治疗

大量出血伴休克首选积极补充血容量

第四单元泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎

（一）病因：

以链球菌感染最常见

病理：

弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润

电镜特点：

上皮下驼峰状电子沉积

（二）中医病机：

初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾

（三）表现：

前驱感染一水肿，血尿，高血压，少尿

（四）治疗一一不宜用激素及细胞毒药药

――首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）

（五）中医辨治

急性期：

风寒束肺，风水相搏——麻黄汤合五苓散

风热犯肺，水邪内停一一越婢加朮汤

热毒内归，温热蕴结一麻黄连翘赤小豆合五味消毒

脾肾亏虚，水气泛溢一一五皮饮合五苓散

肺肾不足，水温停滞一一改已黄芪汤

恢复期：

脾气虚弱一一参苓白朮散

肺肾气阴两虚一一参芪地黄汤

二、慢性肾小球肾炎

（一）病因：

少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病

病理：

双肾一致性肾小球改变

类型：

系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性

（二）表现：

蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害

以中青年为主，男性多见

水肿、高血压病史1年以上

（三）治疗：

低蛋白低磷；控制血压；PLT解聚药；避免肾损害

三、肾病综合征（NS）

（一）病理：

类型：

微小病变型肾病——儿童高发

系膜增生性肾小球肾炎

系膜毛细胞血管性肾小球肾炎一一好发于青少年

膜性能病一一好发于中老年

局灶性节段性肾小球硬化——好发于青少年男性

（二）表现与并发症

1、特点：

大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿

大量蛋白尿（＞3.5g/d）——最基本的特征

2、并发症：

感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、

脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良

（三）治疗

――首选激素（泼尼松）

1、消肿：

利尿剂

2、减少尿蛋白：

血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢吡啶类钙拮抗药

3、激素抵抗型——环磷酰胺、氮芥

四、尿路感染

（一）病因：

革兰阴性菌以大肠杆菌最常见

革兰阳性菌以葡萄球菌最常见

病理：

病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落

间质内有白细胞浸润和小脓肿形成

（二）中医病机：

以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切

（三）表现

1急性肾盂肾炎：

高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛

2、膀胱炎：

多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊

3、尿道炎

（四）检查

1尿常规：

尿WBC>5个/高倍视野

2、尿细菌培养：

清洁中段尿培养，菌落计数〉105/ml

（五）治疗

1、初发者一一选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星

2、全身感染中毒症状明显一一头抱曲松钠+氨基糖苷类抗生素

3、大肠杆菌感染且肾功正常一一庆大霉素

五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）

（一）病因：

肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病

主要特征：

脂代谢异常

血管紧张素II在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用

蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素

（二）中医病机：

病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝

（三）诊断：

Ccrv80ml/minScr>133umol/l

1肾贮备功能下降期：

肾小球滤过率减少至正常的50-80%

血肌酐正常，无症状

2、痰质血症期：

GFR减少至正常的25-50%,出现氮质血症

血肌酐高于正常V450,轻度贫血、多尿和夜尿

3、肾衰期：

GFR减少至正常的10-25%

血肌酐450-707,贫血明显

4、尿毒症期：

GFR减少＜10%，血