山西省涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表延续.docx

1、山西省涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表延续 涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申 请 表（延续）申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生健康委员会制办 理 须 知1、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。2、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生健康行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。3、申报资料除原件外，一律为A4纸打印或者复印，逐页加盖公章，委托生产的还应当逐页加盖实际生产企业公章。其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。4、延续后的卫生许可批件沿用原卫生许可证号，有效期限为四年。产品名称及型号产品类别申请企业名 称地 址统一社会信用代码邮

2、编法定代表人身份证号联系人联系电话生产单位名 称地 址统一社会信用代码邮 编联系人联系电话原批准文号企业责任保证书本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请企业（公 章） 法定代表人（签 字）：年 月 日 年 月 日 生产单位（公 章） 法定代表人（签 字）：年 月 日 年 月 日提交资料（一式两份）：1.涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表（延续）；2. 原卫生许可批件原件；3. 产品生产有关材料；4. 近一年内对产品进行检验后出具的卫生

3、安全性检验报告。其中，大型水质处理器提交总体性能检验报告；消毒剂和消毒设备提交卫生安全性检验、总体性能检验、消毒效果检验、有效成份含量及稳定性试验报告。注：产品生产有关材料应当包括：1. 产品材料及配方；2. 产品包装设计、产品说明书；3. 执行标准；4. 申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；5. 生产车间平面布局图；6. 生产工艺简述及简图；7. 生产设备和检验设备清单； 8. 申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器卫生许可，产品中与水接触的主要材料属其他企业生产的，应当提交该材料卫生安全性文件；9. 产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件；10.委托生产的

4、，提交委托加工合同。审查意见行政审批处经办人员签字： 年 月 日审批意见 行政审批处负责人签字： （公 章） 年 月 日批准文号：（晋）卫水字（ ）第 号批准日期： 年 月 日截止日期： 年 月 日资 料 目 录（按照此目录顺序排列资料并编辑页码）1、产品材料及配方 2、生产工艺简述及简图（包括原料验收至成品入库的生产全过程简要文字叙述及流程图） 3、生产设备清单、检验设备清单 4、生产车间平面布局图（总平面图、生产车间平面图、原材料仓库平面图、成品仓库平面图、检验室平面图等，并标注生产设备）5、产品包装设计 6、产品名称中使用注册商标的，还应当提供商标注册或商标受理文件复印件 7、产品技术信

5、息 8、执行标准 9、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件 10、委托生产的，应当提交委托加工合同 11、产品说明书、检验样品采样单、检验真实性与合规性承诺书、委托检验单、产品检验报告原件 12、产品中与水接触主要材料的卫生安全性文件 13、原卫生许可批件原件 产品技术信息（参考模板）【产品说明】【主要成份或部件】【使用范围】【注意事项】 产品包装设计（参考模板）一、产品名称：二、生产企业：三、执行标准：四、规格型号：五、产品包装：六、商标：（附后）省级涉及饮用水卫生安全产品检验真实性与合规性承诺书 申请 卫生行政许可，下列检验报告由申请单位自行对产品进行检验后出具。申请单位承诺：相关检

6、验所用样品为申请单位在现场随机抽取采集的同一批号样品；检验按照国家卫生标准和卫生规范要求进行；检验活动符合国家有关法律法规规定，检验数据和结论真实，未出具虚假报告；若违反承诺，将承担相应的法律责任。检验报告名称及编号： 法定代表人签字: 申请单位名称（公章） 年 月 日生产设备清单序号设备名称型号数量用途生产厂家12检验设备清单序号设备名称数量型号用途生产厂家12 省级涉及饮用水卫生安全产品检验样品采样单采样地址 采样时间 样品名称型号规格数量包装状况及样品性状生产日期或批号采样地点 采样人签名 企业负责人签名 申请单位盖章年 月 日 年 月 日 备注：由申请单位填写本采样单并对采样真实性负责，一式三联，第一联留申请单位，第二联交检验机构存档，第三联附检验报告后。